При введении OnaBTX-А в лобную мышцу очень важно следовать соответствующим схемам и соблюдать технику инъекций, чтобы не допустить птоза бровей. Наилучший способ -выполнять инъекции как минимум на 3-4 см выше надглазничного края или на 2-3 см выше брови в зависимости от анатомических особенностей пациента. Благодаря этому сохранится функция волокон лобной мышцы при надлежащем тонусе покоя над бровью, чтобы брови не опустились и не нависли над верхними веками (рис. 67, 72).
У большинства пациентов есть и горизонтальные морщины лба, и межбровные морщины. В таком случае предпочтительный подход заключается в коррекции морщин верхней части лица за одну процедуру. Обычно тонус мышц-депрессоров области межбровья (корругатора, мышцы, опускающей верхнее веко, процеруса, круговой мышцы глаза) в покое немного выше тонуса лобной мышцы в покое. Поэтому, если мышцы-депрессоры не обработать одновременно с лобной мышцей, из-за чрезмерного нисходящего натяжения депрессоров может быть трудно предотвратить птоз бровей (рис. 73).
Сохранение соответствующего тонуса покоя нижних волокон лобной мышцы над бровями (примерно на 2-4 см) поможет предотвратить птоз бровей (рис. 72).
Рисунок 72. Пациентка 32 лет: подъем бровей до (а) и через 1 мес. после введения БоНТ только в лоб (b); в покое до (с) и через 1 мес. после введения OnaBTX-А только в лоб (d). Обратите внимание на плавный изгиб бровей.
Рисунок 73. Пациентка 53 лет: до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-А только в лоб (b). Обратите внимание на незначительный двусторонний птоз бровей после неправильной обработки глабеллы.
При введении слишком высоких доз OnaBTX-А в центр лба может возникнуть птоз кожи, что приведет к излишкам кожи в центре глабеллы. Обычно при этом неэстетично провисают и опускаются головки бровей. У некоторых пациентов возникает дискомфортное ощущение «тяжелого» центра лба и бровей. Чтобы избежать этих распространенных и красноречивых признаков передозировки, инъекции в центральной части лба не следует выполнять слишком низко, особенно при малом количестве морщин, что указывает на отсутствие здесь волокон лобной мышцы.
Прежде чем обрабатывать эту область, нужно удостовериться в наличии сильных и активных волокон лобной мышцы, например при Ω-паттерне межбровных морщин по классификации Trindade (рис. 22). Для уменьшения чрезмерного опущения головок бровей и мягких тканей глабеллы инъекции OnaBTX-А можно выполнить в депрессоры медиальных порций бровей: в каждую мышцу, опускающую бровь, ввести по 3-5 Ед, которые также распространятся в медиальные волокна глазничной части круговой мышцы глаза, и 4-10 Ед - в процерус, в центре глабеллы.
Рисунок 22. Сближение медиальных частей бровей и поднятие центра глабеллы вместе с опущением медиальных и латеральных частей бровей формируют Ω-паттерн межбровья (а); такой тип сокращения межбровных мышц приводит к формированию Ω-паттерна. Участвующие мышцы: корругаторы и нижняя центральная часть лобной мышцы (b); техника 8 точек для коррекции межбровных морщин типа Ω, для корру-гаторов и нижней центральной части лобной мышцы необходимы более высокие дозы OnaBTX-A, в процерус обычно ничего не вводится (синяя точка - модификация автора) (с); через 2 нед. после введения OnaBTX-A, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 23. Если опущение медиальных частей бровей преобладает над их сближением, формируется анти-Ω-паттерн межбровья. Обратите внимание на глубокую горизонтальную морщину на корне носа (а); менее распространенный тип сведения бровей, формирующий анти-Ω-паттерн. Участвующие мышцы: главным образом процерус и мышца, опускающая бровь (b); техника 7 точек для коррекции редко встречающегося анти-Ω-паттерна межбровных морщин, в процерус необходимо ввести более высокие дозы OnaBTX-A (с); через 2 нед. после введения ОпаВТХ-А, попытка нахмуриться (d).
Это ослабит сильное натяжение мягких тканей глабеллы книзу, особенно при анти-Ω-паттерне межбровных морщин по Trindade (рис. 23), и поднимет головки бровей. Никакого способа устранить птоз бровей, пока длится действие OnaBTX-А, нет. Одновременное введение низкой дозы и небольшого объема OnaBTX-А точно в поверхностные волокна латеральной верхней порции глазничной части круговой мышцы глаза позволит сократить выраженность птоза латеральных частей брови.
Клинический опыт показывает, что при введении более концентрированного раствора OnaBTX-А (т.е. при использовании 1 мл для восстановления 100 Ед OnaBTX-А) в минимальном объеме миграция OnaBTX-А ничтожно мала, и эффект сохраняется дольше. С другой стороны, для предотвращения полного паралича, особенно при произвольном сокращении лобной мышцы, можно применить другой подход к эстетической коррекции горизонтальных морщин лба. Поскольку в публикациях нет единого мнения о разведении для восстановления 100 Ед OnaBTX-А или о наиболее эффективных дозировках, можно ввести в лоб одинаковое количество единиц OnaBTX-А, но при большем разведении. А именно при введении только в лобную мышцу для восстановления 100 Ед OnaBTX-А можно использовать 2-4 мл физраствора. Такое разведение позволяет ввести больший объем OnaBTX-А, распределить его по большей части лба и получить меньший паралитический эффект.
Однако введение больших объемов разведенного OnaBTX-А, возможно, ограничивает длительность эффекта. Чтобы токсин не распространился в не подлежащие коррекции нижние волокна лобной мышцы, безопасной альтернативой может быть большее разведение препарата, особенно для начинающего врача. Важно общее количество введенных единиц OnaBTX-А или любого другого препарата БоНТ, а не суммарный введенный объем.
Другие распространенные неблагоприятные явления, возникающие при использовании OnaBTX-А, больше связаны с самой инъекцией, а не с введенным препаратом. Все побочные эффекты временные, обычно сохраняются не более 24-36 ч и включают экхимозы, местный отек, эритему и боль в точке инъекции и окружающих участках (рис. 40). У некоторых пациентов после введения OnaBTX-А возникает временная тупая головная боль с общим недомоганием или без него, которая может сохраняться более 24-72 ч.
Рисунок 74. Пациент 48 лет: нахмуривание до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин лба и глабеллы (b).
Рисунок 75. Пациент 56 лет: нахмуривание до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин лба и глабеллы (b).
Рисунок 76. Пациентка 64 лет: подъем бровей до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции морщин лба и глабеллы (b). Обратите внимание на опущение медиальной части глабеллы.
Рисунок 77. Пациентка 59 лет: подъем бровей до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-А для коррекции морщин лба и глабеллы, над левой бровью дополнительно введено 2 Ед (b).
Рисунок 78. Пациент 42 лет: подъем бровей до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-А для коррекции морщин лба и глабеллы (b).
Рисунок 79. Пациент 52 лет: подъем бровей до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-А для коррекции морщин лба и глабеллы (b). Обратите внимание на опущение медиальной части глабеллы.
Рисунок 80. Пациентка 45 лет: подъем бровей до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-А для коррекции морщин лба и глабеллы (b).
Рисунок 81. Пациентка 61 года: подъем бровей до (а) и через 2 нед. после введения OnaBTX-А для коррекции морщин лба и глабеллы (b). Обратите внимание, что до процедуры левая бровь была выше, на контрольном визите был дополнительно введен препарат в дозе 1 Ед.
Появление головной боли сразу после инъекций OnaBTX-А кажется парадоксальным, поскольку сейчас OnaBTX-А одобрен FDA для лечения головной боли напряжения типа и мигрени. Серьезные реакции, особенно такие варианты гиперчувствительности немедленного типа, как анафилаксия, крапивница, отек мягких тканей и одышка, отмечаются крайне редко. При их появлении следует немедленно начать соответствующее лечение.
На рисунках 74-81 представлены дополнительные клинические примеры введения OnaBTX-А для коррекции горизонтальных морщин лба. Многим пациентам одновременно обрабатывали область глабеллы.
