а) Разведение при коррекции горизонтальных морщин лба. При введении OnaBTX-A в лоб желаемым эффектом может быть контролируемое распространение БоНТ. Чтобы избежать птоза бровей, мышечные волокна лобной мышцы должны оставаться полностью активными на 1,5-2,5 см выше обычно расположенной брови (в покое), т.е. на 3-4 см выше фактического края глазницы. Тогда в верхнюю часть лба можно ввести большие объемы OnaBTX-A в большом разведении. Следовательно, при обработке лба для восстановления 100 Ед OnaBTX-A врач будет использовать примерно от 1 до 4 мл физраствора с консервантами или без них. Разведение, рекомендуемое производителем, одобренное FDA и указанное в инструкции к препарату OnaBTX-A, составляет 2,5 мл стерильного физраствора без консервантов, или 4 Ед OnaBTX-A в 0,1 мл раствора.
б) Дозировка: как решать проблемы (что делать и чего не делать) при коррекции горизонтальных морщин лба. Введение OnaBTX-A в лобную мышцу в эстетических целях было одобрено FDA в октябре 2017 г. Из-за сложного и существенного взаимодействия лобной мышцы с депрессорами бровей нельзя проводить инъекции в лобную мышцу без коррекции мышц межбровья.
Рисунок 56. Типичные места инъекций в лоб средних размеров у женщины (а); типичные места инъекций в лоб средних размеров у мужчины (b).
Рисунок 57. Произвольно расположенные точки инъекций у пациента с высоким и широким лбом и несколькими параллельными морщинами, в каждую точку введено 2 Ед OnaBTX-A.
Рисунок 58. Пациентка 68 лет: лоб среднего размера, низкорасположенные брови, пациентка не знала, что правая бровь выше левой (а); симметричные брови после инъекций OnaBTX-A; обратите внимание на более высокие дозы справа (b).
Рисунок 59. Пациентка 50 лет: высокий и узкий лоб, несколько рядов морщин; обратите внимание, что левая бровь выше правой до (а) и после инъекций OnaBTX-A (b).
Рисунок 60. Пациентка 40 лет: низкий и широкий лоб, до инъекций OnaBTX-A правая бровь выше левой, обратите внимание на расположение точек инъекций: ниже над правой латеральной частью брови и выше - над левой бровью (а); обратите внимание на положение правой брови через 1 нед. после введения OnaBTX-A (b).
Рисунок 61. Пациентка 36 лет: низкий и узкий лоб, до инъекций OnaBTX-A правая бровь выше левой (а); через 2 нед. после введения OnaBTX-A брови симметричны (b).
Для женщин обычная доза при инъекциях в лоб составляет примерно 8-18 Ед OnaBTX-A. Однако одобренная FDA доза OnaBTX-A для обработки лба равна 20 Ед. Инъекции выполняются подкожно или внутримышечно в 4-6 точек, в каждую точку, расположенную на расстоянии примерно 1,5-2,5 см с обеих сторон глубокой складки, вводится 1-4 Ед OnaBTX-A (рис. 56). Обычная доза OnaBTX-A для мужчин составляет примерно 16-32 Ед, иногда выше. Инъекции выполняются подкожно или внутримышечно в 4-12 точек или более в зависимости от высоты и ширины лба, в каждую точку вводится максимум 6-8 Ед OnaBTX-A в зависимости от силы лобной мышцы (рис. 56b, 57).
У одних пациентов, мужчин или женщин, на лбу имеется несколько рядов мелких и средних морщин, у других - 1-2 ряда глубоких борозд и складок. Количество инъекций и дозы OnaBTX-A зависят от многих факторов, включая число и глубину морщин, размер, форму и силу мышцы, высоту, ширину и форму лба (рис. 57). До первого введения OnaBTX-A у пациентов чаще, чем можно было бы ожидать, отмечается асимметрия бровей, о которой они не подозревали. Пациентам следует знать свои анатомические особенности, эти данные должны быть зафиксированы в их картах и отмечены на фотографиях. Иногда можно восстановить симметрию бровей с помощью введения OnaBTX-A в тщательно выбранные точки (рис. 58), а иногда этого сделать нельзя (рис. 59).
Инъекции обычно выполняют в положении пациента сидя или полусидя. Расположение точек введения препарата может меняться в зависимости от анатомических размеров лба и силы лобной мышцы. Для определения общей силы лобной мышцы слегка пропальпируйте лоб в покое и при максимально поднятых бровях. Можно ввести 1-4 Ед OnaBTX-A подкожно или внутримышечно в произвольно выбранные точки, расположенные как минимум на 2-2,5 пальца (т.е. 2,5-4,0 см) выше верхнего края глазницы (рис. 60, 61).
В общих случаях как у мужчин, так и у женщин для коррекции горизонтальных морщин лба можно использовать рекомендованную в инструкции технику и суммарную дозу 20 Ед OnaBTX-A. Для определения положения рекомендованных точек инъекции сначала следует определить верхнюю границу функционально активной лобной мышцы, которая обычно находится примерно на 1 см выше самой высокой горизонтальной морщины. Затем определите самый нижний ряд горизонтальных морщин, отметив точку посередине между верхним краем активной лобной мышцы и бровями. Эта точка должна располагаться как минимум на 2 см выше бровей. В-третьих, верхнюю линию горизонтальных морщин можно определить на середине расстояния между верхним краем активной лобной мышцы и самой нижней корректируемой морщиной.
Рисунок 55. Мужчины с глубокими морщинами лба (а, b); пациент 58 лет, работает на открытом воздухе (b); лобная мышца может быть хорошо развита в центре лба у некоторых женщин (с, d). Никто из этих пациенток не работает на открытом воздухе. Обратите внимание на рекомендованные инструкцией точки инъекции у пациента с залысиной (b) и с выраженной линией роста волос (с): 1 - средняя линия; 2 - передняя граница; 3 - верхний ряд обработки; 4 - нижний ряд обработки; 5 - нижняя граница над верхними краями бровей (локализации точек инъекции см. в тексте); пациент 63 лет, много времени проводит на открытом воздухе, хорошо развита лобная мышца (е, f), подъем бровей до (е) и через 2 нед. после введения OnaBTX-A, обратите внимание на незагорелую кожу у основания морщин лба (f).
Одобрено введение суммарной дозы 20 Ед OnaBTX-А в 5 точек (по 4 Ед в каждую), расположенных на пересечении верхних и нижних рядов горизонтальных морщин со следующими вертикальными ориентирами (рис. 55с):
1. В нижнем ряду горизонтальных морщин сначала введите 4 Ед OnaBTX-А на средней линии лица.
2. По той же нижней линии морщин введите еще 4 Ед OnaBTX-А справа и 4 Ед слева, примерно на 0,5-1,5 см медиальнее переднего височного шва или височного гребня (рис. 69).
3. В верхнем ряду горизонтальных морщин, посередине между центральной и латеральной точками инъекций нижнего ряда, введите еще 4 Ед OnaBTX-А справа и 4 Ед слева (рис. 55с).
Рисунок 62. Мужчина, работающий на открытом воздухе, с сильными депрессорами бровей, сильной лобной мышцей и очень глубокими морщинами: до введения OnaBTX-A, типичные точки инъекций и количество введенных единиц (а); через 2 нед. после первого введения OnaBTX-А и перед дополнительным введением 6 Ед OnaBTX-А, обратите внимание на «брови Мефистофеля», в каждую из этих областей были дополнительно введены 3 Ед OnaBTX-А для ослабления латеральной части лобной мышцы над хвостами бровей (естественные брови пациента более прямые) (b); корректирующее введение 3 Ед OnaBTX-А в обе стороны через 2 нед. после первого введения OnaBTX-А (с); через 5 нед. после первого введения OnaBTX-А и через 3 нед. после корректирующих инъекций (d). Обратите внимание на менее изогнутые латеральные части бровей и ятрогенный птоз бровей.
Рисунок 63. Пациент 40 лет: в покое до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A только в лоб (b); подъем бровей до (с) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A в лоб (d); в покое до (е) и через 1 нед. после четвертого введения OnaBTX-A в лоб (f): подъем бровей до (g) и через 1 нед. после четвертого введения OnaBTX-A в лоб (h).
Рисунок 64. Пациентка 38 лет с высоким и широким лбом и асимметрично низкой правой бровью: точки инъекций (а); после процедуры (b).
Рисунок 65. Лоб среднего размера у пациентки: типичные точки инъекций (а); через 2 нед. после инъекций OnaBTX-A (b).
Рисунок 66. Пациентка 45 лет: подъем бровей до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A только в лоб (b).
Рисунок 67. Пациентка 54 лет с морщинами лба прямо над левой бровью (стрелка): подъем бровей до процедуры (а); через 2 нед. после первого введения OnaBTX-A. Обратите внимание, что теперь при подъеме бровей левая бровь выше правой. На контрольном визите было дополнительно введено 2 Ед OnaBTX-A (b); через 5 нед. после первого введения OnaBTX-A и через 3 нед. после корректирующего введения 2 Ед OnaBTX-A в покое, при широко открытых глазах остается слегка приподнятой латеральная часть левой брови (с); но при сомкнутых веках брови симметричны (d).
Рисунок 68. Пациент 51 года: низкий лоб, два ряда горизонтальных морщин, до (а) и через 1 мес. после введения OnaBTX-A (b).
Рисунок 69. Положение и протяженность переднего и верхнего височного шва на черепе: X - скуловой отросток лобной кости; синяя стрелка - передний височный шов; красная стрелка - верхний височный шов.
По мере совершенствования техники инъекции лучших и более естественных результатов можно достичь при введении БоНТ чуть латеральнее средней линии, примерно на 2-4 см выше медиальной части бровей. От указанного места инъекции выполняются в 3-4 точки по линии, параллельной верхнему изгибу бровей, и на 2 см выше нее. Наивысшая точка инъекций должна располагаться точно над самой высокой точкой изгиба брови (рис. 60, 61). Согласно этой схеме OnaBTX-А вводится достаточно высоко над бровями, что позволяет волокнам нижней части лобной мышцы слегка поднимать и создавать естественную и гармонично изогнутую бровь (рис. 2, 64, 65). Если инъекции выполнены слишком высоко над хвостом брови, то необработанные нижние волокна латеральной части лобной мышцы чрезмерно поднимут латеральную часть бровей, что приведет к эффекту «бровей Мефистофеля» или «доктора Спока» (рис. 62, 66, 67).
Чаще всего это происходит при V-образной схеме инъекций на лбу.
Самый простой подход к обработке лба у мужчин заключается во введении до 25 Ед или более OnaBTX-А внутримышечно вдоль горизонтальных линий на одинаковом расстоянии около 3-4 см над бровями и параллельно бровям и морщинам (рис. 62, 63). Такая схема инъекций минимизирует изгиб бровей, придавая им более мужской вид (рис. 63).
При другой технике подкожно вводится примерно 2-4 Ед OnaBTX-А в точки, расположенные на расстоянии около 2 см друг от друга, по всему лбу горизонтально, посередине между бровями и линией роста волос, также на постоянном расстоянии выше бровей (рис. 58, 63). Такая техника желательна при низкорасположенной линии роста волос и наличии одного или двух рядов горизонтальных морщин (рис. 68).
У большинства пациентов волокна лобной мышцы не распространяются латерально за линию переднего височного шва. Если лоб узкий, т.е. расстояние между правым и левым передними височными швами составляет менее 12 см, то достаточно выполнить четыре или пять подкожных инъекций, вводя 2-4 Ед OnaBTX-A в каждую точку (рис. 59). Передний височный шов можно обнаружить, сначала определив положение скулового отростка лобной кости, который является верхней частью верхней латеральной стенки глазницы (рис. 69). Его задний край продолжается вверх как пальпируемый выступающий гребень вдоль латерального края лобной кости и изгибается вверх и кзади, образуя переднюю и верхнюю границу височной ямки.
Если у пациента более широкий лоб, т.е. расстояние между правым и левым передними височными швами более 12 см, то необходимы 5, 6 или, возможно, больше точек инъекций, в каждую из которых женщинам подкожно вводится 2-4 Ед OnaBTX-A (рис. 57, 65, 66). Чем сильнее лобная мышца, тем больше единиц OnaBTX-A требуется для достижения желаемого эффекта (рис. 66, 68).
Аккуратный массаж в точках инъекций вверх и латерально в течение нескольких секунд облегчает острую, но временную боль, связанную с подкожным введением, и способствует локальному распространению токсина. Длительный и интенсивный массаж, особенно нисходящий, может привести к распространению раствора OnaBTX-A за пределы обработанной области, ослаблению подлежащих волокон нижней части мышцы и нежелательному птозу бровей.
Практические рекомендации по ботулинотерапии лобной мышцы:
1. До введения OnaBTX-A выявите и задокументируйте асимметрию лба или бровей.
2. Инъекции OnaBTX-A в лоб могут быть подкожными или внутримышечными.
3. Введение OnaBTX-A в лобную мышцу лучше сочетать с коррекцией межбровных морщин и «гусиных лапок».
4. Необходимо только ослабить лобную мышцу, а не парализовать ее.
5. Чтобы избежать птоза бровей, особенно у пожилых пациентов, нижние горизонтальные морщины лба можно не корректировать.
6. Асимметрию лба можно устранить введением 1 или 2 Ед OnaBTX-A в гиперактивные волокна лобной мышцы через 2-4 нед. после процедуры.
7. Избегайте введения OnaBTX-A в центр лба (особенно если здесь нет волокон лобной мышцы), чтобы предотвратить опущение головок бровей и мягких тканей центра глабеллы.
