Применение ботулотоксина типа А в средней части лица
С увеличением спроса на малоинвазивные методы омоложения многие опытные врачи отваживаются вводить БоНТ не только в верхнюю часть лица. Однако в настоящее время в США такие процедуры не одобрены FDA. Для успешного выполнения инъекций БоНТ в среднюю часть лица, как и в любую другую, врач должен хорошо разбираться в динамическом равновесии мимических мышц - леваторов и депрессоров. Из-за особенностей анатомии, морфологии и функций взаимодействие мышц-антагонистов средней и нижней частей лица сложнее, чем у мышц верхней части лица, поэтому выполнять их коррекцию труднее.
Благодаря различным топографическим ориентирам мышцы верхней части лица легко отличить друг от друга, что облегчает введение любого препарата БоНТ. Однако существует взаимозависимость движения поверхностных и глубоких мимических мышц средней и нижней частей лица. Кроме того, они тесно прилегают к мышечному периоральному комплексу и составляют его часть. Этот комплекс также участвует в звукоизвлечении, выражении эмоций, а также в жевании и глотании, поэтому сокращения всех мышц взаимосвязаны.
Все мимические мышцы средней части лица переплетены друг с другом и окружены SMAS. Многие из них выполняют дополнительные и иногда независимые функции. Особо специфичные функции у мимических мышц средней и нижней частей лица, расположенных в основном в области рта. Иногда эти мышцы действуют как агонисты, иногда - как антагонисты, но всегда в комплексе и динамическом взаимодействии.
Они позволяют улыбаться, смеяться, поджимать губы, делать губами любые другие явные или незаметные движения, говорить шепотом или издавать громкие звуки, а также удерживать во рту пищу, жидкость или воздух, или освободить рот от вышеуказанного с любой скоростью, участвуют в жевании, глотании и других простых и сложных движениях, прямо или косвенно влияющих на произвольную или непроизвольную мимику, характерную для конкретного человека. Кроме того, многие из этих поверхностных и глубоких мышц окружены большим объемом мягких тканей, чем мышцы лба и бровей, и наслаиваются друг на друга, поэтому анатомическое строение средней части лица сильно отличается от строения верхней части. Следовательно, миграция OnaBTX-A за пределы целевых мышц при введении в среднюю и нижнюю части лица легко приводит к нежелательным явлениям и осложнениям. Поэтому при коррекции нижних двух частей лица обычно более эффективны низкие дозы OnaBTX-A, а высокие дозы не только не лучше, но и нарушают динамическое равновесие и нормальные функции мимических мышц.
Рисунок 1. Назоглабеллярные, или «кроличьи», морщины до введения OnaBTX-A, образованные сокращением поперечной части носовой мышцы, - вертикальные линии, начинающиеся от латеральных сторон корня носа. Поперечные, или горизонтальные, морщины на корне носа образованы сокращением процеруса. Различные типы морщин у разных пациентов, возможно, обусловлены сокращением медиальной части LLSAN, глазничной части круговой мышцы глаза и мышцы anomalus nasi. Обратите внимание, что обычно заметные назоглабеллярные морщины, вызванные сокращением поперечной части носовой мышцы, сопровождаются назоцилиарными морщинами (а); назоорбикулярными и назоалярными морщинами (b); назоцилиарными и назоалярными морщинами (с); назоорбикулярными и назоалярными морщинами (d).
В отличие от средней и нижней частей лица, на различия в анатомическом строении верхней части влияют дополнительные факторы, от которых зависят методы введения OnaBTX-A для омоложения. В верхней части лица кожа может быть толще и плотнее прилегать к мышцам. Нежелательные явления в верхней части лица часто связаны с разными проникновением и диффузией введенного OnaBTX-A. Обычно это асимметрия или эстетические недостатки, которые в большинстве случаев легко устраняются введением нескольких дополнительных единиц OnaBTX-A в оптимальные точки.
Как правило, для получения желаемого действия на мышцы верхней части лица необходимы более высокие дозы OnaBTX-A. Такая обработка редко приводит к функциональному дисбалансу, за исключением случаев значительного птоза.
С другой стороны, из-за компактного расположения и нечетких границ в мелкие мышцы средней и нижней частей лица следует вводить низкие дозы OnaBTX-A, которые ослабляют их и не приводят к распространению нейротоксина в соседние мышцы. В отличие от динамических морщин верхней части лица, морщины средней и нижней частей более статичны. В частности, морщины средней части лица появляются и усиливаются вследствие фотоповреждения кожи, потери объема и птоза мягких тканей. Именно поэтому глубокие протяженные морщины и борозды в средней и нижней частях лица обычно не поддаются полной коррекции независимо от введенной дозы OnaBTX-A.
Многократное введение увеличивающихся доз любого препарата БоНТ может привести к анатомическим нарушениям и функциональному дисбалансу при отсутствии эффективной коррекции морщин. Это следует объяснить пациенту до процедуры, чтобы избежать его разочарования и неудовлетворенности врача. При выполнении инъекций в среднюю и нижнюю части лица необходимо тщательнее определять точки инъекций и вводить низкие дозы OnaBTX-A в минимальном объеме, чтобы поддержать анатомическую симметрию и сохранить нормальную активность мышц.
В частности, при коррекции средней части лица из-за распространения минимального количества OnaBTX-A, введенного в соседнюю мышцу, легко ослабляются мышцы - леваторы верхней губы. Это может вызвать нарушение одного или нескольких сложных движений губ (например, при еде, питье, разговоре и выражении эмоций). Кроме того, из-за переплетения волокон круговой мышцы рта и леваторов верхней губы, которые расположены под более толстым слоем подкожной жировой клетчатки, инъекции OnaBTX-A в среднюю часть лица должен выполнять только опытный врач.
Однако на большинстве участков средней и нижней частей лица оптимальных результатов можно достичь, вводя различные филлеры или используя методы шлифовки и других инвазивных вмешательств (ритидэктомии, использования имплантатов и различных методов подтяжки мягких тканей). В этом случае инъекции OnaBTX-A могут выполняться в качестве дополнительного метода, помогающего улучшить и продлить полученный эстетический результат.
