Функциональная анатомия кроличьих морщин (назоглабеллярных морщин) для инъекций ботулотоксина
Назоглабеллярные морщины - результат сокращения наружной, или поперечной, порции носовой мышцы, называемой также мышцей, сжимающей ноздрю. Носовая мышца (тонкая плоская парная, треугольной формы) делится на две части: поперечную и крыльную. Поперечная часть начинается на верхней челюсти выше и латеральнее резцовой ямки, расположенной над корнем клыка (рис. 5).
Ее волокна идут медиально вверх и над переносицей расширяются в тонкий апоневроз, пересекающий срединную линию и на противоположной стороне вплетающийся в волокна поперечной части. Выше поперечная часть носовой мышцы прикрепляется к апоневрозу процеруса, ниже - сплетается с медиальными волокнами глазничной части круговой мышцы глаза и LLSAN.
Некоторые волокна поперечной части носовой мышцы могут прикрепляться к коже носогубной и крыльной складок и крыльной части носовой мышцы, называемой также задней мышцей, расширяющей ноздрю (рис. 6). Поперечная часть носовой мышцы, или мышца, сужающая ноздрю, опускает хрящевую часть носа, смещая крылья внутрь к носовой перегородке, сокращая носовые отверстия в месте соединения преддверия носа и носовой полости и активируя внутренний клапан носа.
В недавнем исследовании было показано, что в 36 из 40 (81%) проведенных диссекций волокна поперечной части носовой мышцы на латеральной стороне носа переплетались с поверхностными волокнами LLSAN. Это могло бы объяснить, почему у одних людей легче, чем у других, образуются «кроличьи» морщины. У таких людей волокна поперечной части носовой мышцы переплетаются с волокнами соседней LLSAN и обладают достаточной силой, чтобы сморщить и сместить кожу средней или верхней части переносицы.
У тех, у кого поперечная часть носовой мышцы не соединяется с LLSAN, «кроличьи» морщины вообще не образуются или слабо выражены. Trevidic с соавт. полагают, что назоглабеллярные морщины формируются из-за сокращения не поперечной части носовой мышцы, а только LLSAN. Другая причина, по которой у одних людей естественным образом образуются «кроличьи» морщины, а у других нет, - наличие у 50 или 60% населения дополнительной мышцы на переносице и латеральной части носа, названной anomalus nasi. Letourneau и Daniel обнаружили ее в 50% диссекций.
Рисунок 5. Поперечная часть носовой мышцы начинается на верхней челюсти и вплетается в апоневроз переносицы. 1 - процерус; 2 - LLSAN; 3 - поперечная часть носовой мышцы (мышца, сжимающая ноздрю); 4 - крыльная часть носовой мышцы (задняя мышца, расширяющая ноздрю); 5 - мышца, опускающая перегородку носа.
Рисунок 6. Anomalus nasi покрывает область, обычно лишенную мышц, между глазничной частью круговой мышцы глаза, LLSAN и процерусом на латеральной стороне носовой кости. 1 - процерус; 2 - LLSAN; 3 - поперечная часть носовой мышцы (мышца, сужающая ноздрю); 4 - крыльная часть носовой мышцы (задняя мышца, расширяющая ноздрю); 5 - мышца, опускающая перегородку носа; 6 - anomalus nasi.
Anomalus nasi начинается от лобного отростка верхней челюсти и прикрепляется к носовой кости, верхнему латеральному хрящу, процерусу и поперечной части носовой мышцы. Показано, что anomalus nasi покрывает обычно лишенный мышц участок латеральной стороны носовой кости между глазничной частью круговой мышцы глаза, LLSAN и процерусом. Судя по расположению и направлению волокон, anomalus nasi, вероятно, сжимает и удлиняет нос (см. ниже типы «кроличьих» морщин по Tamura) (рис. 6).
Назоглабеллярные морщины появятся, если попросить пациента сощуриться: например, при ярком свете, направленном прямо в глаза. Если при формировании морщин кожа щеки не смещается вверх, то, скорее всего, после введения OnaBTX-A для коррекции межбровных морщин у пациента появятся «кроличьи» морщины (рис. 3).
Поэтому перед любым применением БоНТ необходимо выявить и продемонстрировать пациенту естественное образование назоглабеллярных морщин. Так пациент поймет необходимость одновременного введения БоНТ в поперечную часть носовой мышцы и в межбровные морщины.
Рисунок 3. Пациентка 49 лет: нахмуривание до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A для коррекции межбровных и назоглабеллярных морщин (b). Обратите внимание на уменьшение «кроличьих» морщин.
Рисунок 2. Знак BOTOX: отсутствие назоглабеллярных морщин при нахмуривании до введения OnaBTX-A (a); нахмуривание через 3 нед. после введения OnaBTX-A в межбровные морщины. Обратите внимание на компенсаторные назоглабеллярные морщины, т.е. знак BOTOX (стрелка) (b); через 2 нед. после корректирующей инъекции OnaBTX-A в поперечную часть носовой мышцы и через 5 нед. после первого введения OnaBTX-A. Обратите внимание на исчезновение компенсаторных назоглабеллярных морщин (с).
Если не выполнить коррекцию назоглабеллярных морщин вместе с коррекцией межбровных, то независимо от того, знал ли пациент о морщинах до процедуры, в их возможном появлении он, скорее всего, обвинит врача и инъекции OnaBTX-A. Поэтому врач должен показать пациенту назоглабеллярные морщины до введения OnaBTX-A, подчеркнув, что их коррекция - необходимая и неотъемлемая часть процедуры (рис. 3).
Однако при коррекции межбровных морщин нет необходимости выполнять инъекции в поперечную часть носовой мышцы, если ее сокращение не проявляется отчетливо и не приводит к естественному появлению назоглабеллярных морщин. С другой стороны, если после введения OnaBTX-A в область межбровья становятся заметными назоглабеллярные морщины, свидетельствуя о знаке BOTOX, на обязательном контрольном визите через 2-3 нед. после процедуры их следует выявить и выполнить коррекцию (рис. 2).