Таргетная терапия ботулотоксином типа А локальных секреторных нарушений и боли
а) Таргетная терапия секреторных нарушений. С учетом положительных результатов при лечении гипергидроза показано, что БоНТ-А полезен и при других заболеваниях, вызывающих повышенное потоотделение. Это стойкое покраснение лица с локальным потоотделением или без него, синдром Фрея, локальный односторонний гипергидроз, синдром Росса, семейная доброкачественная пузырчатка (болезнь Хейли-Хейли) и дисгидротическая экзема.
Синдром Фрея, обычно возникающий после паротидэктомии, - гипергидроз околоушной области, стимулируемый приемом пищи. Небольшое количество БоНТ-А, в среднем 40 Ед BOTOX, в течение нескольких дней после инъекции эффективно облегчает проявления, и, согласно литературным данным, ремиссия длится в течение 15-18 мес..
Лечению с помощью БоНТ-А поддаются и другие гиперсекреторные расстройства, включая гиперсаливацию, чрезмерное слезоотделение, хронический ринит и свищи околоушных желез.
Болезнь Хейли-Хейли - наследуемая по аутосомно-доминантному типу акантолитическая пузырчатка, которая характеризуется поражением кожи в естественных складках, усугубляется при повышении температуры, потливости, влажности, трении и присоединении инфекции. Показано, что введение БоНТ-А в проблемные участки приводит к значительному улучшению в течение 2 нед., которое сохраняется на протяжении многих месяцев.
Дисгидротическая экзема рук (дисгидроз) - хроническое воспалительное рецидивирующее заболевание с появлением везикуло-буллезной сыпи, также усугубляющееся гипергидрозом. Показано, что введение БоНТ-А в дополнение к наружному применению стероидных препаратов способствует лечению сыпи и сопутствующего зуда. Псориаз в складках усиливается мацерацией, вторичной инфекцией и воспалительной болью; инъекции БоНТ-А в пораженные области также облегчают симптомы и уменьшают высыпания.
б) Таргетная терапия боли. Антиноцицептивные свойства БоНТ-А использовались при лечении множественных кожных пилолейомиом с эффективным быстрым и длительным исчезновением боли. Также показана его эффективность при лечении парестетической ноталгии.
Рисунок 2. Рецепторы SV2 для связывания домена (т.е. тяжелой цепи) БоНТ-А экспрессируются, когда содержащийся в везикуле нейромедиатор высвобождается на пресинаптической мембране (а); после стимуляции нервного окончания везикулы, содержащие нейромедиатор (например, ацетилхолин), сливаются с мембраной нейрона (посредством SNARE-комплекса), высвобождая нейромедиатор и предоставляя рецепторы SV2 для связывания БоНТ-А (b).
БоНТ-А проникает в нейроны, связываясь с рецептором - синаптическим везикулярным протеином SV2 (изоформы А, В, и С). SV2 временно экспрессируется при слиянии синаптических везикул с пресинаптической мембраной для высвобождения нейромедиатора в синапс (рис. 2). Это физиологическая основа важного клинического наблюдения.
Его суть в том, что обычно наиболее эффективный способ применения БоНТ-А при заболеваниях - его введение в указанные пациентом точки и участки максимального дискомфорта, поскольку именно в них ощущается максимальная болезненность, опосредуемая нейромедиатором. Таким образом, достигается максимальная концентрация белка SV2, который опосредует проникновение БоНТ-А в нервное окончание. Этот метод введения БоНТ-А обычно называется подходом «следуй за болью».
В клинических исследованиях применения БоНТ-А при различных заболеваниях иногда используется жестко заданный протокол фиксированных дозировок и точек инъекций, а не подход «следуй за болью», адаптирующий лечение к индивидуальным потребностям каждого пациента. Такое различие объясняет, почему в некоторых клинических исследованиях (особенно лечения головной боли) не удается достичь той степени улучшения, которая обычно достигается в клинической практике.
