При иммуногистохимическом окрашивании в некоторых рубцах выявляется значительное количество нервов, содержащих субстанцию Р и CGRP. Это наблюдение, а также успешный опыт лечения ПГН стали обоснованием исследования применения БоНТ-А для лечения хронических болезненных рубцов. При этом очень важно объективное количественное определение боли. Способы остаются, по сути, теми же, что и при оценке пациентов с ПГН:
1. Шкала боли Likert и общая оценка (рис. 3).
2. Общая оценка врача (рис. 4).
3. Разметка и фотографирование границ участка или участков ПГН до лечения, а затем на каждом последующем визите (рис. 6).
Рисунок 3. Визуальная аналоговая шкала для измерения восприятия пациентом боли и оценки его общего благополучия.
Рисунок 4. Визуальная аналоговая шкала для оценки врачом боли и общего состояния пациента.
Рисунок 6. Келоидный рубец на груди у женщины, которой 8 лет назад было выполнено аортокоронарное шунтирование: боль не уменьшилась ни после хирургического иссечения келоидного рубца, ни после инъекций триамцинолона ацетонида, ни после применения силиконового геля.
Инъекции выполняются непосредственно в рубец, обычно используются иглы 30G длиной 25,4 мм или диабетический шприц BD-II на 0,3 мл с иглой 31G. При плотном рубце (например, келоидном рубце в центре грудной клетки после торакотомии) (рис. 6) пациент может указать на глубокую или поверхностную боль, с учетом чего корректируется выполнение инъекции. Прикладывание льда в течение 30-60 с или обкалывание рубца лидокаином обычно не требуется, но может понадобиться при повышенной чувствительности пациента.
Автор этой статьи на сайте успешно использовал инъекции БоНТ-А для лечения боли, связанной с келоидными, гипер- и нормотрофическими рубцами.
Он восстанавливал 100 Ед OnaBTX-A в 1 мл физраствора. Количество OnaBTX-A, введенное на каждой процедуре, составило от 10 до 50 Ед в 1 мл рубцовой ткани.
Рисунок 7. Диаграмма, иллюстрирующая постепенное уменьшение оценки по визуальной аналоговой шкале боли в ответ на введение OnaBTX-A в болезненные участки при келоидных рубцах.
Рисунок 8. Боль при гипертрофическом рубце в верхней части грудной клетки после биопсии молочной железы исчезла после внутриочаговой инъекции OnaBTX-A: неделя 0: в болезненный и чувствительный гипертрофический рубец размером 3 см и объемом примерно 0,4 мл, образовавшийся через 10 мес. после биопсии молочной железы, введено 20 Ед OnaBTX-A, восстановленного 1 мл/100 Ед, игла 30G, длиной 25,4 мм, общий введенный объем примерно 0,5 мл в рубец (а); неделя 8: через 1 нед. после рецидива дискомфорта, через 8 нед. после повторного введения 20 Ед OnaBTX-A, восстановленного 1 мл/100 Ед (b); неделя 12: через 4 нед. после второй дозы, полное исчезновение боли (с).
Как и при лечении ПГН, максимальный анти-ноцицептивный эффект БоНТ-А при болезненных рубцах развивается примерно через 3 нед., поэтому желательно, чтобы каждые 3-4 недели пациенты приходили на консультацию для повторной оценки и дальнейшего лечения до полного исчезновения боли. Необходимое количество процедур составляло от одной до четырех. Как и в случае ПГН, показатели шкалы боли Likert могут повыситься на оставшихся участках даже при общем улучшении (рис. 7). Как только при применении БоНТ-А достигнуто полное исчезновение боли, ремиссия, как правило, сохраняется у пациентов в течение длительного времени. В одном случае через 6-12 мес. отмечались частичные рецидивы, которые в течение 5-10 дней были устранены с помощью дополнительных инъекций БоНТ-А.
Никакого клинически значимого улучшения внешнего вида рубцов (при оценке по фотографиям), леченных автором данной статьи с помощью OnaBTX-A, не было, но через 6 мес. после двух инъекций OnaBTX-A один гипертрофический рубец на груди (рис. 8) казался более мягким. Поскольку субстанция Р и CGRP взаимодействуют с некоторыми цитокинами, участвующими в ремоделировании и отложении коллагена, вполне вероятно, что применение БоНТ-А повлияло на физические свойства некоторых рубцов. Возможно, это связано с повторными инъекциями или более длительным сроком наблюдения.
