Лечение ботулотоксином типа А постгерпетической невралгии
Возможно, первым, кто использовал OnaBTX-A для лечения ПГН, был Dr. Arnold Klein. Позже для лечения ПГН на туловище OnaBTX-A применили Dr. Mariusz Sapijaszko и Dr. Richard Glogau (личные сообщения). Их неофициальные устные доклады, а также анализ хорошо известной роли субстанции Р в патогенезе ПГН с учетом сообщений о том, что БоНТ-А блокировал высвобождение субстанции Р из везикул нервных окончаний, представили обоснование для дополнительных исследований применения БоНТ-А при лечения тяжелой хронической ПГН. Один из авторов этой главы (Kevin С. Smith) обнаружил, что OnaBTX-A эффективно лечит ПГН на лице и коже головы, но получил неудачные результаты при попытках использовать OnaBTX-A для лечения ПГН на туловище и конечностях. Причина такой разницы в результатах не известна и требует дополнительных исследований.
Для общения с другими врачами и с плательщиками третьей стороны, а также с точки зрения фармакоэкономики важно клинически объективно количественно оценить состояние пациента до и после лечения. Для этого существуют четыре способа:
1. Шкала боли Likert и общая оценка (рис. 3).
2. Общая оценка врача (рис. 4).
3. Количество обезболивающего препарата, принятого за 7 дней до оценки, и количество препарата, принятого начиная с последнего визита.
4. Разметка и фотографирование границ участка или участков ПГН до лечения, а затем на каждом последующем визите (рис. 5).
Рисунок 3. Визуальная аналоговая шкала для измерения восприятия пациентом боли и оценки его общего благополучия.
Рисунок 4. Визуальная аналоговая шкала для оценки врачом боли и общего состояния пациента.
Рисунок 5. Область, определенная пациентом, отмечена и сфотографирована, пациент заполняет визуальную аналоговую шкалу боли (рис. 3), затем в проблемную область вводят OnaBTX-A.
При лечении БоНТ-А пациентам рекомендуют продолжать принимать обычные обезболивающие средства, но в меньшей дозе.
Пациент определяет проблемный участок или участки, их границы отмечают розовым смывающимся флуоресцентным маркером и фотографируют (рис. 5), а затем внутрикожно или подкожно вводят от 2,5 до 5 Ед OnaBTX-A в точку инъекции, точки располагают на расстоянии 2-3 см. Общая доза BOTOX обычно составляет 1-2 Ед на единицу длины или площади (см или см2).
БоНТ-А восстанавливают физиологическим раствором, содержащим в качестве консерванта бензиловый спирт (который обладает местным анестезирующим действием и снижает дискомфорт при инъекции). Один из авторов главы (Kevin С. Smith) для восстановления 100 Ед OnaBTX-A использовал 1 мл физраствора. Но объем, по-видимому, не влияет на эффективность: единственное, что имеет значение, это количество введенных единиц БоНТ-А. Поскольку обычно на участках ПГН отмечается гипералгезия, лучше использовать диабетические шприцы BD-II (компания Becton Dickinson) объемом 0,3 мл и иглы 31G. За исключением возможного непереносимого дискомфорта при инъекции, обычно нет необходимости применять такие местные анестетики, как EMLA.
Пациентам следует сообщить о большой вероятности некоторого нежелательного ослабления мышц обработанной области. Внутрикожное введение БоНТ-А может минимизировать ослабление мышц. При ПГН внутрикожные, подкожные или внутримышечные инъекции одинаково эффективны.
Максимальный обезболивающий эффект применения БоНТ-А при ПГН часто наступает примерно через 3-4 нед. Поэтому пациентов просят каждые 3-4 нед. приходить на прием для оценки и возможного дополнительного лечения до полного исчезновения боли.
В то время как у отдельных пациентов отмечается поразительное улучшение после единственной процедуры БоНТ-А, наиболее типично постепенное, поэтапное улучшение. Обычно для исчезновения боли необходимо от 1 до 4 процедур. Объективное количественное определение пораженного участка, прием лекарств, Шкала боли Likert и общая оценка пациента и врача помогут и пациенту, и врачу определить, оправданно ли дополнительное лечение.
Обычно ряд фотографий наглядно демонстрирует постепенное сокращение площади проблемного участка (рис. 5), обнадеживающее пациентов. При уменьшении общей площади поражения часто отмечается парадоксальное увеличение баллов по Шкале боли Likert. Причина этого явления до конца непонятна. Возможно, сначала «исцеляются» наименее болезненные участки ПГН, поэтому в результате из-за «усредненного» восприятия пациентом болевых ощущений интенсивность боли в оставшейся области имеет тенденцию повышаться.
Когда пациент с ПГН избавляется от боли после применения БоНТ-А, обычно отмечается длительная ремиссия без приема препаратов.
