МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Дерматология:
Дерматология
Основы дерматологии
Опухоли кожи
Болезни волос
Болезни кожи детей
Болезни кожи взрослых
Болезни кожи новорожденного
Болезни ногтей
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Пигментные пятна - меланозы
Родинки - невусы
УЗИ в дерматологии
Косметология:
Ботулотоксин в медицине
Инъекции филлеров
Пилинг лица и шеи
Пластическая хирургия лица и шеи
Подология
Уход за волосами
Уход за лицом
Уход за телом
Уход за ногтями
Косметика и макияж
Советы косметолога
Форум
 

Лечение ботулотоксином типа А синдрома и болезни Рейно

Синдром Рейно определяется как эпизодические спазмы пальцев, вызванные вазоспазмом концевых артерий из-за холода или стресса. Различают идиопатический (первичный) синдром Рейно, или болезнь Рейно, и вторичный синдром Рейно, сочетающийся с такими заболеваниями, как склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и окклюзионное поражение артерий. К симптомам относятся постепенное изменение цвета пальцев: от побеления и цианоза до реактивной гиперемии, боли и дизестезии, что при длительном течении может привести к тяжелым повреждениям сосудов, изъязвлению, нарушению кровоснабжения пальцев и даже к ампутации. Этиология болезни Рейно комплексная, но основную роль, по-видимому, играют вазоспазм и ноцицепция.

Действие БоНТ-А, блокирующее соматическую и автономную передачу нервного импульса, хорошо изучено. БоНТ-А блокирует симпатическую вазоконстрикцию, опосредованную норадреналином, улучшая таким образом кровоснабжение пальцев, расширяя сосуды и способствуя лучшему насыщению кислородом. Одновременно он ингибирует высвобождение пептидов, опосредующих боль (субстанцию Р, нейропептид Y, ВИП, CGRP и глутамат), таким образом влияя на ноцицепцию, периферийную и центральную сенситизацию и уменьшая отек и воспаление.

БоНТ-А с успехом применяется при синдроме Рейно в качестве более безопасной и легкой альтернативы хирургической симпатэктомии. Происходит, по сути, химическая симпатэктомия, которая сохраняется в течение многих месяцев и эффективно повышает температуру рук за 1-2 дня, а также сокращает время согревания после воздействия холода, контролирует остаточную боль, сокращает длительность приступов и уменьшает их частоту и тяжесть, включая ригидность, онемение, острую боль, изменение окраски и отек, предотвращает угрозу некроза пальцев и успешно лечит ишемические изъязвления, вызванные глубоким вазоспазмом у большинства пациентов.

Улучшение кровоснабжения определяется количественно с помощью визуальной аналоговой шкалы и подтверждается измерением температуры поверхности пальцев, результатами лазерной допплеровской интерферометрии, внутрисосудистой артериографии или магнитно-резонансной ангиографии высокого разрешения. Неблагоприятные явления встречаются редко и включают умеренную и временную слабость рук. Уменьшение боли улучшает функцию рук, несмотря на отдельные случаи слабости мышц.

а) Физиологические основы действия ботулинического нейротоксина типа А (Бонт-А) при синдроме Рейно:

1. Вегетативная: вазодилататор и вазоконстриктор. В дополнение к хорошо известной блокаде высвобождения ацетилхолина из нейронов, возбуждающих поперечнополосатые мышцы и потовые железы, показано, что БоНТ-А оказывает нейромодулирующее действие на вегетативные нервы. Сужение и расширение сосудов кожи регулируется изменением сигналов симпатических и парасимпатических нейронов, а также комплексным влиянием нейромедиаторов ацетилхолина и норадреналина, регуляторных пептидов типа нейропептида Y и небольших молекул типа оксида азота.

На животных моделях значительного сужения маточных артерий показано, что БоНТ-А на 80% сокращал амплитуду симпатической норадреналин-опосредованой вазоконстрикции. Аналогичным образом при введении БоНТ-А существенно уменьшались изометрические сокращения полой вены, вызванные действием норадреналина на альфа-адренорецепторы. Показано, что одновременно в парасимпатических нейронах БоНТ-А значительно сокращал аутокринное ацетилхолин-опосредованное ингибирование расширения сосудов, а также уменьшал медленный компонент нейрогенного расширения сосудов, опосредованного ВИП и CGRP.

Таким образом, наблюдается разное действие БоНТ-А на разные классы нейромедиаторов, которое в зависимости от различных регуляторных механизмов может сокращать высвобождение нейромедиатора и БоНТ либо из сосудосуживающих, либо из сосудорасширяющих нейронов.

Локальное введение БоНТ-А неизменно свидетельствует о его способности улучшать кровоснабжение ткани в зоне введения за счет значительного расширения сосудистого русла и повышения аэробного метаболизма. БоНТ-А ингибирует нейрогенное сужение сосудов опухоли, блокируя норадреналин, таким образом улучшая кровоснабжение и оксигенацию опухоли, что способствует доставке проивоопухолевых препаратов. Введение БоНТ-А позволяет расслабить мышцы, перейти к аэробному метаболизму и уменьшить выработку лактата, восстановить внутримышечный кровоток, уменьшить боль и увеличить мышечную силу и функцию при воспалении мышцы, вызванном снижением микроциркуляции. Например, подобное состояние развивается вследствие слабого внутримышечного кровотока в коротком лучевом разгибателе запястья при латеральном эпикондилите.

2. Противовоспалительное и антиноцицептивное действие БоНТ-А. БоНТ-А также действует на ноцицептивную часть сенсорной системы и уменьшает боль и нейрогенное воспаление, блокируя высвобождение из С-волокон таких нейроактивных комплексов, как субстанция Р и глутамат, а также сокращая центральную сенсибилизацию. БоНТ-А не уменьшает возбудимость непосредственно ноцицепторов, но сокращает воспалительную, а следовательно, и патологическую боль.

3. Субстанция Р. БоНТ-А блокирует высвобождение субстанции Р из периферических и центральных ноцицептивных первичных афферентных С-волокон, оказывая болеутоляющее действие, отмеченное при лечении первичной головной боли. За несколько часов он блокирует секрецию субстанции Р в нейронах дорзальных корешковых ганглиев, и результат сохраняется как минимум в течение 2 нед. Местное воспаление повышает чувствительность периферических ноцицептивных нейронов, и поскольку увеличение периферического болевого импульса приводит к увеличению высвобождения субстанции Р в спинном мозге, это вызывает центральную сенситизацию. Таким образом, блокируя высвобождение субстанции Р, БоНТ-А снижает и периферическую, и центральную сенситизацию.

4. CGRP. БоНТ-А блокирует высвобождение CGRP - воспалительного нейропептида, который обнаруживается как изолированно, так и вместе с субстанцией Р в нейронах чувствительных ганглиев при наличии болевого стимула, но отсутствует в состоянии покоя. БоНТ-А на 62% сокращает боль в мочевом пузыре, блокируя высвобождение CGRP из окончаний афферентных нервных волокон и тройничного нерва, чем объясняется его эффективность при лечении мигрени и кластерной головной боли. Интересно, что высвобождение CGRP при воспалении вызывает расширение сосудов, поэтому аналгезирующий эффект БоНТ-А при мигрени может быть вторичным по отношению к сужению менингеальных сосудов.

5. Глутамат. В зависимости от дозы БоНТ-А устраняет боль при воспалении, блокируя высвобождение глутамата. Глутамат стимулирует локальные ноцицептивные нейроны, активируя рецепторы на первичных афферентных нейронах. Периферическое высвобождение глутамата приводит к отеку, боли и воспалению, которое устраняется местным введением БоНТ-А в дозе, меньшей, чем та, что вызывает паралич мышц.

Лечение ботулотоксином типа А синдрома и болезни Рейно
Рисунок 1. Типичные точки (звездочки) инъекций БоНТ-А при синдроме Рейно. В каждую точку подкожно вводится 5-10 Ед OnaBTX-A.

в) Практические рекомендации:

1. Оценка. Оценка нетрудоспособности в связи с синдро-мом/болезнью Рейно должна проводиться до инъекций БоНТ-А, через 1 нед. и 1 мес. после, а затем выполняться в плановом порядке. При этом следует попросить пациента оценить по 10-балльной визуальной аналоговой шкале боль и функции рук, а также определить ДИКЖ. При наличии язв на пальцах полезно сделать фотографии.

2. Параметры инъекций. Единого мнения о количестве инъекций в проблемную руку и о том, следует ли обрабатывать всю кисть или только сильнее всего пораженные пальцы, нет. Решение принимается исходя из распространенности и степени тяжести синдрома/болезни Рейно с учетом фармакоэкономического использования БоНТ-А, а также наилучшего способа избежать нежелательного ослабления мышц обрабатываемой руки.

Авторы полагают, что разумно вводить в пораженную кисть до 100 Ед BOTOX, восстановленных 3-6 мл нормального физраствора/100 Ед флакон. В настоящее время предпочтителен такой относительно высокий восстанавливающий объем, поскольку больший объем может облегчить распространение БоНТ-А от места введения до сосудов, которые необходимо расширить. Отмечается тенденция: обработать всю ладонь и основания всех пальцев, кроме большого, если это не специфическая симптоматика (ишемия большого пальца не характерна для синдрома Рейно). К анатомическим мишеням относятся поверхностная ладонная дуга, общие и собственные артерии пальцев. Инъекции выполняются точно в мышцы, окружающие сосуды (чтобы избежать их повреждения), игла располагается перпендикулярно поверхности ладони и вводится глубоко в ладонную фасцию (рис. 1). Для равномерного распределения раствора 100 Ед BOTOX инъекции выполняются в 10-40 точек, расположенных на расстоянии примерно 1 см друг от друга, используются иглы 30, 31 или 32G.

После инъекций выполняется массаж, способствующий распределению препарата по всей обработанной области. Поскольку инъекции в ладонь вызывают дискомфорт, для лучшей переносимости процедуры необходимо адекватное обезболивание (например, лед, вибрация или нервные блокады). Чтобы минимизировать ослабление большого пальца, важно избегать инъекций в мышцы его возвышения на радиальной стороне проксимальной части ладони (сгибатель, разгибатель и длинная отводящая мышца, а также короткий разгибатель большого пальца).

- Также рекомендуем "Таргетная терапия ботулотоксином типа А локальных секреторных нарушений и боли"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.8.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.