Холестаз - кратко с точки зрения внутренних болезней
Следует различать понятия «заболевание желчных путей» и «холестаз», которые могут стать источником путаницы. Холестаз представляет собой биохимическую аномалию (повышение уровней ШФ, желчных кислот и билирубина в сыворотке крови), которая возникает в результате нарушения тока желчи.
Причина заключается в наследственной или приобретенной дисфункции транспортных молекул, ответственных за выработку желчи в канальцах, или в физической обструкции желчевыводящих путей. Под термином «заболевание желчных путей» понимают патологию на любом уровне — от небольших внутрипеченочных желчных протоков до сфинктера Одди.
Хотя оба понятия в значительной степени совпадают, существуют заболевания, при которых холестаз может существовать без заболевания желчных путей (болезнь транспортных молекул или чистый холестаз, вызванный лекарственными средствами) и когда заболевание желчных путей не сопровождается холестазом (если заболевание желчного протока не препятствует оттоку желчи).
а) Биохимический холестаз. Чистый холестаз может быть наследственным, лекарственным или возникать во время беременности. Чаще встречается (но редко распознается) приобретенный сепсис-индуцированный холестаз (холангит-ленте), который не требует специального лечения и имеет прогностическое значение в отношении течения сепсиса.
Было показано, что мутации транспортных белков желчных протоков, расположенных на канальцевой мембране гепатоцитов (рис. ниже), вызывают прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1-го типа. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1-го типа — наследственное заболевание желчных путей у детей, для которого характерны повышенная активность ЩФ и прогрессирование до билиарного цирроза. Все более очевидно, что эти белки играют особую роль в патологии внутрипеченочных желчных путей во взрослом возрасте.
Белки-переносчики, участвующие в транспорте желчных кислот. Натрий-таурохолат котранспортирующий полипептид (NTCP) на базолатеральной мембране гепатоцитов обеспечивает захват конъюгированных желчных кислот из портальной крови. Эти желчные кислоты выделяются в желчь помпой, экспортирующей желчные кислоты (BSEP), расположенной на мембране канальца. Белок множественной лекарственной устойчивости 3-го типа (MDR3), также расположенный на мембране канальца, транспортирует фосфолипиды к внешней стороне мембраны. Это приводит к солюбизации желчных кислот путем образования мицелл, что обеспечивает защиту мембраны желчных протоков от повреждения солями желчных кислот. При семейном внутрипеченочном холестазе 1-го типа (FIC1) фосфатидилсерин перемещается изнутри канальцевой мембраны наружу; мутации приводят к развитию синдрома семейного холестаза в детстве. Белок множественной лекарственной устойчивости 2-го типа (MDR2) регулирует транспорт глутатиона, транспортирует билирубин и индуцируется рифампицином. Белок-переносчик органических анионов (ОАТР) транспортирует билирубин и органические анионы
б) Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз. Это редкое состояние обычно проявляется в подростковом возрасте и характеризуется повторяющимися эпизодами холестаза продолжительностью 1—6 мес, которые начинаются с зуда, а позже развивается безболезненная желтуха. Биохимические показатели функции печени выявляют холестаз.
При биопсии печени во время обострения определяется холестаз, в период ремиссии — гистологическая картина в норме. В настоящее время известно, что заболевание вызвано мутациями в гене АТР8В1, который расположен в хромосоме 18 и кодирует белок FIC1. Лечение симптоматическое. Долгосрочный прогноз благоприятный.
Морфологические признаки холестаза по сравнению с нормальной печенью:
(А) При холестазе гепатоциты увеличены в размерах (1), а просвет желчных канальцев расширен (2).
Могут наблюдаться апоптоз гепатоцитов (3), а также клетки Купфера (4), часто содержащие желчные пигменты.
(Б) В портальных трактах выше зоны обструкции отмечаются пролиферация желчных протоков (5), отек, задержка желчи (6) и воспалительная инфильтрация нейтрофилами (не показана).
Близлежащие гепатоциты (7) набухают и подвергаются дегенеративным изменениям.
Гистологическая картина холестаза:
(А) Внутриклеточный холестаз: наличие желчных пигментов в цитоплазме гепатоцитов.
(Б) Желчная пробка в просвете расширенного желчного канальца.
