Холецистит - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Острый холецистит:
1. Патофизиология. Острый холецистит почти всегда обусловлен обструкцией шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем. Изредка обструкция может быть вызвана слизью, паразитическими червями или опухолью или развиться вследствие эндоскопического стентирования желчного протока. Патогенез не ясен, но, возможно, воспаление индуцируется химическим путем.
Приблизительно в 50% случаев содержимое желчного пузыря, полученное при операции, стерильно. Повреждение слизистой оболочки желчного пузыря сопровождается высвобождением фосфолипазы, которая превращает лецитин желчи в лизолецитин, обладающий токсическим действием на слизистую оболочку.
В дальнейшем происходит инфицирование, и у пожилых пациентов или страдающих сахарным диабетом газообразующие микроорганизмы могут вызвать эмфизематозный холецистит. Бескаменный холецистит может возникать в условиях интенсивной терапии на фоне парентерального питания, серповидноклеточной анемии и сахарного диабета.
2. Клиническая картина. Ключевым симптомом является боль в правом верхнем квадранте живота, а также в эпигастрии, в правом плече или в межлопаточной области. Дифференциальная диагностика между желчной коликой и острым холециститом может быть затруднена; в пользу холецистита свидетельствуют сильная и длительная боль, лихорадка и лейкоцитоз.
При осмотре выявляется болезненность и напряжение мышц при пальпации в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе (симптом Мерфи), в 30% случаев пальпируется желчный пузырь. Присутствует лихорадка, но озноб наблюдается редко. Желтуха возникает менее чем у 10% пациентов и, как правило, связана с попаданием камней в общий желчный проток или с его сдавлением и формированием стриктуры общего желчного протока после попадания камня в пузырный проток (синдром Мириззи).
Перфорация желчного пузыря происходит в 10—15% случаев, возможна эмпиема желчного пузыря.
Острый бескаменный холецистит. Компьютерная томография.
Горизонтальный срез на уровне головки поджелудочной железы: желчный пузырь (G) расширен, с утолщенными стенками, характерное многослойное строение стенки определяется лишь в одном ее участке (стрелка).
Горизонтальный срез (а) на уровне верхнего полюса печени: видно утолщение стенки дна желчного пузыря (жирная стрелка).
Неоднородность жировой клетчатки (контурная стрелка), прилегающей к желчному пузырю, свидетельствует об остром воспалении.
Киста в печени обозначена черной стрелкой.
а - Изображение желчного камня с круглой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется книзу от желчного пузыря.
б,в - Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка).
Ультразвуковая тень расположена позади камней.
3. Диагностика. Часто наблюдается лейкоцитоз периферической крови, у пожилых пациентов признаки воспаления могут быть минимальными. Возможно небольшое увеличение активности трансаминаз и амилазы. Острый панкреатит является потенциально серьезным осложнением, в случае повышения уровня амилазы более 1 000 ЕД/л боль может быть уверенно приписана ему.
Умеренное увеличение активности амилазы возможно вследствие многих других причин, сопровождающихся болями в животе. Обзорные рентгенограммы органов брюшной полости и грудной клетки могут выявлять рентгеноконтрастные камни в желчном пузыре и редко газ в желчных путях (в случае наличия свища с кишечником); эти исследования позволяют исключить нижнедолевую пневмонию и перфорацию внутренних органов.
УЗИ позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и утолщение стенки желчного пузыря при холецистите, но эмпиема или перфорация желчного пузыря лучше всего выявляются с помощью КТ.
4. Лечение:
1. Медикаментозное. Медикаментозное лечение заключается в постельном режиме, обезболивании, антибактериальной терапии и внутривенном введении жидкостей. Умеренную боль можно купировать с помощью НПВС, при интенсивной боли необходимы опиаты. Антибиотиками выбора являются цефалоспорины (например, цефуроксим) или пиперациллин +та-зобактам, у тяжелобольных обычно в сочетании с метронидазолом; возможны региональные особенности антибиотикотерапии.
Назогастральная аспирация необходима только при постоянной рвоте. Холецистит обычно разрешается на фоне консервативного лечения, но воспаление может прогрессировать до эмпиемы, перфорации и перитонита.
2. Хирургическое. В случае прогрессирования холецистита на фоне консервативной терапии и при развитии таких осложнений, как эмпиема или перфорация, оптимальным решением является срочная операция, которая должна быть произведена в течение 5 дней после появления симптомов. Отсроченная операция через 2—3 мес в настоящее время не рекомендуется.
Если холецистэктомия затруднена вследствие обширных воспалительных изменений, может быть выполнено чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей холецистэктомией через 4—6 нед. Если желчный пузырь не удален, часто наблюдаются рецидивы желчной колики или холецистита.
б) Хронический холецистит. Хроническое воспаление желчного пузыря почти всегда связано с желчными камнями. Обычные симптомы — это рецидивирующие приступы болей в верхней части живота, часто ночью и после приема тяжелой пищи. Клинические проявления сходны с симптомами острого калькулезного холецистита, но при этом они менее выражены. Пациенты могут выздороветь самопроизвольно или после обезболивания и антибиотиков. Им обычно рекомендуется плановая лапароскопическая холецистэктомия.
в) Острый холангит. Острый холангит вызван бактериальной инфекцией желчевыводящих путей на фоне имеющейся патологии [холедохолитиаза, стриктуры или опухоли] или после ЭРХПГ. Основными симптомами являются желтуха, лихорадка (с ознобом или без него) и боль в правом верхнем квадранте живота (триада Шарко). Лечение заключается в назначении антибиотиков, восстановлении проходимости желчных путей и устранении по возможности основной причины.
Видео УЗИ оценка желчного пузыря и холедоха на фантоме - доступы
