Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Образование желчных камней — самая распространенная патология желчных путей, при этом заболевания желчного пузыря при отсутствии желчных камней встречаются редко. В развитых странах желчные камни встречаются у 11% людей в возрасте 18—65 лет (у 1% мужчин и 15% женщин). До 40 лет соотношение мужчин и женщин составляет 1:3, у пожилых людей соотношение полов примерно одинаково. Желчные камни реже встречаются в Индии, на Дальнем Востоке и в Африке.
Было много споров о роли диеты при холестериновых желчных камнях; формированию холестериновых камней способствуют избыток в рационе холестерина, жиров, модифицированных углеводов, недостаток клетчатки и избыточная калорийность пищи.
а) Патофизиология. Желчные камни классифицируют на холестериновые и пигментные, хотя большинство из них имеют смешанный состав и содержат различные непрозрачные соли кальция, включая билирубинат, карбонат, фосфат и пальмитат. Формирование желчных камней — многофакторный процесс, зависящий от типа желчного камня (табл. 61, 62).
1. Холестериновые желчные камни. Холестерин удерживается в желчи в растворенном виде в форме мицелл и везикул благодаря его связи с желчными кислотами и фосфолипидами. Липопротеины желчи также могут играть роль в солюбилизации холестерина. Литогенная желчь при желчнокаменной болезни содержит избыток холестерина за счет относительного дефицита солей желчных кислот либо относительного избытка холестерина. Вероятность образования литогенной желчи повышена при нарушениях синтеза и циркуляции желчных кислот, секреции холестерина и функции желчного пузыря.
2. Пигментные камни. Коричневые, рассыпчатые пигментные камни часто встречаются у пациентов, проживающих на Дальнем Востоке, и почти всегда являются следствием бактериальной или паразитарной инфекции желчевыводящих путей. Бактериальная β-глюкуронидаза расщепляет конъюгированный билирубин до его свободной формы, которая затем осаждается в виде билирубината кальция. Механизм образования черных пигментных камней не получил удовлетворительного объяснения, важным фактором их формирования является хронический гемолиз.
3. Билиарный сладж. У большинства пациентов образованию желчных камней предшествует билиарный сладж — вязкая желчь, которая содержит большое количество микросферолитов гранул билирубината кальция и кристаллов холестерина, а также гликопротеины. Билиарный сладж образуется часто, ему способствуют голодание, парентеральное питание и беременность. Однако затем он растворяется, в том числе благодаря сокращениям желчного пузыря, а холестериновые камни формируются приблизительно у 15% пациентов.
б) Клиническая картина. Только у 10% пациентов с желчными камнями имеются клинические проявления желчнокаменной болезни. Симптомные камни в желчном пузыре (табл. 63) проявляются болью (желчной коликой) или холециститом (см. ниже). Вклинение камня в пузырный проток вызывает боль. Термин «желчная колика» является неправильным, поскольку боль не усиливается и уменьшается ритмично, как при других видах колик.
Как правило, боль возникает внезапно и продолжается около 2 ч; если она продолжается более 6 ч, возможно наличие осложнений, например, холецистита или панкреатита. Боль обычно ощущается в эпигастрии (70% пациентов) или правом верхнем квадранте живота (20%), распространяется в межлопаточную область или верхнюю часть правой лопатки, но также может иррадиировать в левый верхний квадрант живота и нижнюю часть грудной клетки, имитируя патологию органов грудной клетки, эзофагит, инфаркт миокарда или расслоение аорты.
Сочетание непереносимости жирной пищи, диспепсии и метеоризма, не связанные с другими причинами, называется желчнокаменной диспепсией. Эти симптомы в настоящее время не считают связанными с желчными камнями, и их следует рассматривать как функциональную диспепсию. Острый и хронический холецистит описаны ниже.
При медленном растяжении желчного пузыря вследствие постоянной секреции слизи может развиться мукоцеле; при его инфицировании возникает эмпиема. При водянке в просвет желчного пузыря может выделяться кальций, а при осаждении солей кальция в стенке желчного пузыря при рентгенографии отмечается так называемый фарфоровый желчный пузырь.
Примерно у 15% пациентов желчные камни из желчного пузыря (холецистолитиаз) мигрируют в общий желчный проток (холедохолитиаз) и вызывают желчную колику. В редких случаях формируются свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной, толстой кишкой и желудком. Если это происходит, при рентгенографии в желчных путях виден воздух. Камень диаметром более 2,5 см, попадая в кишечник, может вызвать кишечную непроходимость на уровне терминального отдела подвздошной кишки, а иногда двенадцатиперстной или сигмовидной кишки.
Желчные камни, попавшие в пузырный проток, могут стать причиной образования стриктуры общего печеночного протока с клинической картиной заболевания внепеченочных желчных протоков (синдром Мириззи, который важно дифференцировать от опухоли желчных протоков) (клиническая картина синдрома Мириззи, описанного в 1940 г., часто неотличима от острого холецистита и обусловлена сдавлением общего печеночного или общего желчного протока извне камнем, находящимся в гартмановском кармане или шейке желчного пузыря; диагноз часто ставится интраоперационно; могут возникать пролежни и стриктуры протоков, подвергающихся сдавлению).
Наиболее распространенной причиной желтухи при наличии камней в желчном пузыре является попадание камня из пузырного протока в общий желчный проток (холедохолитиаз), при этом может развиться холангит или острый панкреатит. Считается, что прохождение очень мелких камней вызывает острый панкреатит, связанный с отеком ампулы фатерова сосочка, так как в 80% случаев предполагаемого желчнокаменного панкреатита камень внутри желчного протока не виден.
Предшествующее прохождение камня является вероятной причиной большинства случаев доброкачественного фиброза фатерова сосочка, который может проявляться желтухой, биохимическими признаками холестаза с расширением желчных путей, болями после холецистэктомии или острым панкреатитом.
Распространенность рака желчного пузыря растет, более чем в 95% случаев он связан с наличием камней в желчном пузыре. Ранее диагноз, как правило, ставился случайно, при гистологическом исследовании тканей желчного пузыря после холецистэктомии, выполненной в связи с желчнокаменной болезнью. Повышение осведомленности о риске рака желчного пузыря и о роли, которую играют полипы в естественном течении заболевания, привело к улучшению скрининга и диагностики.
в) Диагностика. Метод выбора для диагностики желчных камней — УЗИ. Трансабдоминальное УЗИ в отношении камней желчного пузыря обладает чувствительностью более 92% и специфичностью 99% (см. рис. ниже), что в отношении выявления холецистолитиаза превосходит диагностическую ценность КТ, МРХПГ (рис. ниже) и эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ), которые, впрочем, незаменимы при диагностике осложнений желчнокаменной болезни (эмпиема дистальных желчных протоков или желчного пузыря).
Ультразвуковое исследование: камень в желчном пузыре (А) с акустической тенью (S)
Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма: множественные камни в желчном пузыре (указаны длинной стрелкой) и дистальном отделе общего желчного протока (вставка, указаны стрелкой)
Необъяснимые рецидивирующие приступы острого панкреатита могут быть следствием микролитиаза в желчном пузыре или общем желчном протоке, который лучше всего выявляется при ЭУЗИ.
г) Лечение. Случайно обнаруженные бессимптомные камни в желчном пузыре не нуждаются в лечении, потому что большинство из них никогда не проявятся клинически. При наличии симптомов предпочтительно хирургическое лечение — лапароскопическая холецистэктомия; у каждого пациента следует сопоставить выраженность симптомов с риском хирургического вмешательства, чтобы решить, оправдано ли проведение операции. Для лечения камней общего желчного протока используют различные методы (табл. 64).
