Трансплантация печени - кратко с точки зрения внутренних болезней
За последнее десятилетие исходы после трансплантации печени значительно улучшились: сейчас более 90% пациентов выживают в течение года после плановой трансплантации с низким риском. Трансплантация эффективна в лечении терминальной стадии заболеваний печени. Количество процедур ограничено доступностью трупных доноров, и во многих странах это привело к разработке программ по пересадке печени от живых доноров.
Несмотря на это, 10% пациентов, находящихся в листе ожидания, умирают в ожидании донорской печени. Основные осложнения трансплантации печени связаны с отторжением, длительной иммуносупрессией и рецидивом заболевания в трансплантате.
а) Показания и противопоказания. В настоящее время в Европе и США ежегодно проводят около 9500 трансплантаций печени (около 71% — при циррозе, 11% — при ГЦК, 10% — при острой печеночной недостаточности и 6% — при метаболических заболеваниях). Большинство пациентов моложе 60 лет, 10% — в возрасте 60—70 лет. Показания к плановой трансплантации перечислены в табл. 58. В Северной Америке трансплантация чаще всего выполняется по поводу цирроза печени, 10—20% трансплантатов приходится на алкогольный цирроз (рис. ниже).
Показания к плановой трансплантации печени у взрослых пациентов в Великобритании (2016)
Пациенты с АБП должны продемонстрировать способность воздерживаться от употребления алкоголя.
Основными противопоказаниями к трансплантации являются сепсис, внепеченочное злокачественное заболевание, активное употребление алкоголя или других психоактивных веществ и выраженные нарушения функции сердца и легких.
Реципиенты должны быть совместимы с донорами по группе крови, размеру трансплантата; соответствия по HLA-антигенам не требуется, поскольку печень, по сравнению с сердцем или почками, является относительно иммунно неприкосновенным органом.
Во многих странах для выявления и определения приоритетности пациентов для трансплантации используется Модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени (MELD) (с 2016 г. общепринятой является шкала MELD-Na, учитывающая уровень натрия; существует также вариант шкалы, дополнительно учитывающий уровень альбумина) (см. табл. 30).
В Великобритании имеется аналогичная система, учитывающая уровень натрия, — UKELD. В лист ожидания для плановой трансплантации печени в Великобритании попадают пациенты с прогнозируемой пятилетней выживаемостью после трансплантации более 50%, относящиеся к одной из трех категорий.
• Категория 1 — рассчитанная смертность в течение одного года без трансплантации более 9% (более 49 баллов по шкале UKELD).
• Категория 2 — ГЦК, удовлетворяющая следующим критериям:
- диагностика на основании двух лучевых методов визуализации;
- одно образование менее 5 см в диаметре или не более трех образований не более 3 см в диаметре по данным КТ;
- отсутствие метастазов и макрососудистой инвазии.
• Категория 3 — различные синдромы: резистентный асцит, гепатопульмональный синдром, хроническая печеночная энцефалопатия, кожный зуд, не поддающийся лечению, семейный амилоидоз, первичная гиперлипидемия, поликистоз печени и рецидивирующий холангит.
Срочная трансплантация выполняется пациентам с острой печеночной недостаточностью в соответствии с конкретными критериями.
Вследствие недостатка трупных доноров все чаще используются два вида трансплантации.
• Сплит-трансплантация печени. Донорская трупная печень может быть разделена на две части: большую правую долю пересаживают взрослому, а меньшую левую — ребенку. Эта практика привела к увеличению количества процедур, несмотря на нехватку донорских органов.
• Трансплантация от живого донора. Обычно выполняется с использованием левого латерального сегмента или правой доли. Смертность доноров значительна и составляет 0,5—1,0%. Предоперационная оценка включает анализ размера донорской печени и психологического статуса.
б) Осложнения:
1. Ранние осложнения:
- Первичное нефункционирование трансплантата. Это состояние гепатоцеллюлярной дисфункции, возникающей вследствие ишемии после удаления от донора и до реперфузии у реципиента. Вероятность растет по мере увеличения возраста донора, степени стеатоза и длительности ишемии трансплантата. Лечение поддерживающее вплоть до восстановления функции. Редко выздоровление не наступает и требуется повторная трансплантация.
- Технические осложнения. К ним относятся тромбоз печеночной артерии (может потребоваться повторная трансплантация) и стриктуры анастомозов желчных путей (могут быть эффективны баллонная дилатация и стентирование, или требуется хирургическая реконструкция). Тромбоз воротной вены встречается редко.
- Отторжение трансплантата. После трансплантации печени требуется меньший уровень иммуносупрессии, чем при трансплантации почки или сердца/легких. Начальная иммуносупрессия обычно достигается с помощью такролимуса или циклоспорина, преднизолона и азатиоприна или микофенолата мофетила. У некоторых пациентов поддерживающая терапия возможна одним препаратом.
Острое клеточное отторжение возникает у 60—80% пациентов, обычно в течение первых 6 нед после трансплантации (часто на 5—10-й день), но может возникнуть в любое время. В этом случае, как правило, эффективно внутривенное введение высокой дозы метилпреднизолона в течение 3 дней.
- Инфекции. В первые нескольких недель после трансплантации могут возникнуть бактериальные пневмонии и раневые инфекции. Первичная инфекция цитомегаловирусом или его реактивация часто происходит через 3 мес после трансплантации и может вызывать гепатит.
Наибольшему риску подвержены ранее не инфицированные реципиенты печени от инфицированного донора, и в этой ситуации обычно проводится профилактическая противовирусная терапия, например, валганцикловиром. Возможна реактивация вируса простого герпеса (первичная инфекция встречается редко).
Реципиентам, ранее перенесшим туберкулез, профилактическая терапия для предотвращения реактивации назначается в течение первых 6 мес после трансплантации.
2. Поздние осложнения. К ним относятся рецидив исходного заболевания в трансплантате и осложнения, вызванные иммуносупрессивной терапией (например, почечная недостаточность вследствие применения циклоспорина). Примерно у 50% реципиентов в США в течение 6 мес развивается метаболический синдром. Хроническое сосудистое отторжение встречается в 5% случаев.
в) Прогноз. После трансплантации по поводу острой печеночной недостаточности исход хуже, поскольку у большинства пациентов к моменту трансплантации имеется полиорганная недостаточность: одно- и пятилетняя выживаемость составляет 65 и 59%, а у пациентов с циррозом печени — более 90 и 70—75% соответственно.
Видео техники комбинированной пересадки печени с шунтом верхней брыжеечной вены
