Холедохолитиаз - кратко с точки зрения внутренних болезней
Камни в общем желчном протоке (холедохолитиаз) встречаются у 10—15% пациентов с желчными камнями (рис. 1). Обычно они попадают в него из желчного пузыря. Первичные камни в общем желчном протоке встречаются редко, но могут появляться через много лет после холецистэктомии и иногда связаны с билиарным сладжем вследствие дисфункции сфинктера Одди.
Рисунок 1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма: камни в общем желчном протоке (указаны стрелками)
Считается, что в дальневосточных странах первичные камни общего желчного протока являются следствием бактериальной инфекции, вторичной по отношению к паразитарным инвазиям Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides или Fasciola hepatica. Камни общего желчного протока могут осложниться его обструкцией, холангитом, сепсисом, абсцессом печени и стриктурой желчных путей.
а) Клиническая картина. Холедохолитиаз может протекать бессимптомно, обнаруживаться случайно при холангиографии в ходе холецистэктомии, а может проявляться периодическими болями в животе с желтухой или без нее.
Боль обычно локализуется в правом верхнем квадранте живота, могут присутствовать лихорадка с ознобом, желтуха (обычно с болями), кожный зуд и потемнение мочи. При осмотре возможно выявление рубца после холецистэктомии; при наличии желчного пузыря он обычно уменьшен, фиброзирован и не пальпируется.
б) Диагностика. В анализах крови присутствуют признаки холестаза, в моче появляется билирубин. При наличии холангита обычно отмечается лейкоцитоз. При обструкции общего желчного протока трансабдоминальное УЗИ выявляет расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков и камни в желчном пузыре (рис. 2), но не всегда выявляет причину обструкции, пропуская 50% камней в желчном протоке, особенно в дистальном его отделе.
Рисунок 2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование у пациента с холангитом. Расширенный общий желчный проток содержит маленький камень (указан стрелкой), который дает акустическую тень
ЭУЗИ чрезвычайно точно выявляет камни в общем желчном протоке. МРХПГ — это неинвазивная процедура, и она показана в тех случаях, когда вмешательство не обязательно (например, при подозрении на холедохолитиаз при отсутствии желтухи или сепсиса).
в) Лечение. При холангите необходимы обезболивание, внутривенное введение жидкости и антибиотики широкого спектра действия, например цефуроксим и метронидазол (возможны региональные различия в тактике выбора антибиотиков). Образцы крови для бактериологического исследования следует взять до назначения антибиотиков.
Для срочной декомпрессии желчных путей и удаления камней предпочтительно проведение ЭРХПГ со сфинктеротомией, которая бывает успешной примерно у 90% пациентов. Если ЭРХПГ не эффективна, то можно выполнить чрескожное чреспеченочное дренирование и комбинированные (встречные) эндоскопические процедуры, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство проводится реже, чем ЭРХПГ, и перед вмешательством на общем желчном протоке холедохолитиаз должен быть подтвержден интраоперационной холангиографией. При обнаружении камней желчный проток исследуют через пузырный проток либо путем его вскрытия, все камни удаляют, их отсутствие подтверждают холангиографией или холедохоскопией, а затем по возможности выполняют первичное закрытие протока.
Наружное дренирование общего желчного протока Т-образной трубкой в настоящее время используется редко. В специализированных центрах дренирование осуществляют лапароскопическим способом.
г) Рецидивирующий пиогенный холангит. Это заболевание встречается преимущественно в странах Юго-Восточной Азии. Во внутрипеченочных желчных протоках наблюдаются билиарный сладж, отложения билирубината кальция и камни, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Характерны рецидивирующие приступы болей в верхней части живота, лихорадка и холестатическая желтуха.
Исследование желчных путей показывает, что как внутри-, так и внепеченочные протоки заполнены мягкой густой желчью. Со временем происходит формирование абсцессов и рубцов в ткани печени, развивается вторичный билиарный цирроз. Состояние трудно поддается лечению и требует дренирования желчных путей с удалением камней, применения антибиотиков, а в ряде случаев частичной резекции поврежденных участков печени.
