Печень подвержена ряду различных инфекций: вирусных, бактериальных и протозойных. Все они имеют определенные клинические особенности и требуют целенаправленного лечения.

При обследовании пациента с высокой активностью трансаминаз следует учитывать возможность вирусного гепатита. Причины перечислены в табл. 33.

Все эти вирусы вызывают сходные по клиническим и патоморфологическим проявлениям заболевания, которые часто протекают без желтухи или даже бессимптомно. Вирусные гепатиты могут протекать остро и хронически. Особенности основных возбудителей вирусных гепатитов показаны в табл. 34. Подходы к лечению вирусных гепатитов, в частности гепатита С, меняются очень быстро, и в клинической практике уже применяют несколько новых классов лекарственных препаратов.

а) Клинические проявления острой инфекции. Обычно развитию желтухи предшествует неспецифический продромальный период, характеризующийся головной болью, миалгией, артралгией, тошнотой и анорексией. Его продолжительность составляет от нескольких дней до 2 нед. В дальнейшем возможны рвота и диарея, часто возникает дискомфорт в животе. Желтухе может предшествовать появление темной мочи и светлого стула. Физических признаков обычно немного. Печень часто болезненна, но лишь незначительно увеличена.

Иногда наблюдаются легкая спленомегалия и увеличение шейных лимфатических узлов. Эти признаки чаще встречаются у детей или лиц, инфицированных вирусом Эпштейна—Барр. Симптомы редко сохраняются дольше 3—6 нед. Осложнения встречаются редко (табл. 35).

б) Лабораторная диагностика. Повышение активности печеночных трансаминаз указывает на гепатит, при этом в острых случаях активность трансаминаз в сыворотке, как правило, находится между 200 и 2000 ЕД/л, а при хронических — обычно ниже и подвержена колебаниям. Степень повреждения печени отражает уровень билирубина в плазме крови. Увеличение ПВ указывает на тяжесть гепатита, оно редко превышает 25 с, за исключением редких случаев острой печеночной недостаточности.

Активность ЩФ редко превышает верхнюю границу нормы более чем в 2 раза. Количество лейкоцитов обычно нормальное, с относительным лимфоцитозом. Серологические тесты подтверждают инфекционную этиологию гепатита.

в) Лечение. В большинстве случаев госпитализация не требуется. Следует избегать применения лекарственных препаратов, которые метаболизируются в печени. Особая диета не требуется. В остром периоде заболевания не следует употреблять алкоголь. В случае острого вирусного гепатита следует отложить плановые операции, так как существует риск развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

В очень редких случаях острых вирусных гепатитов, осложненных печеночной недостаточностью, показана трансплантация печени, но обычно она проводится при осложнениях цирроза, в исходе хронических гепатитов В и С.

г) Гепатит А. Вирус гепатита А (ВГА) относится к роду ге-патовирусов из семейства пикорнавирусов. Отличается высокой контагиозностью и передается фекально-оральным путем. Вирус выделяется с калом в период за 2—3 нед до и в течение около 2 нед после появления симптомов. Инфекция распространена среди детей, но часто протекает бессимптомно, поэтому до 30% взрослых имеют серологические признаки перенесенной инфекции при отсутствии желтухи в анамнезе. Инфекция чаще встречается в перенаселенных областях и при плохих санитарных условиях.

При отдельных вспышках передача происходит через воду и моллюсков. В отличие от гепатита В (а также С и некоторых других), хронические формы не встречаются.

1. Лабораторная диагностика. Важное диагностическое значение имеет выявление антител к единственному антигену вируса (анти ВГА), поскольку сам вирус присутствует в крови только во время инкубационного периода. Вирус выделяется с калом в течение 7—14 дней после появления симптомов заболевания, но культивировать его сложно. Антитела к ВГА класса IgM, указывающие на первичный иммунный ответ, отмечаются к началу клинических проявлений и становятся критерием диагноза острой инфекции ВГА.

Титр этих антител снижается примерно через 3 мес после выздоровления. Антитела к ВГА класса IgG можно использовать в качестве маркера ранее перенесенной инфекции. Их наличие указывает на иммунитет к ВГА.

2. Профилактика и лечение. Распространение инфекции в обществе лучше предотвращать путем улучшения социальных условий, в частности путем улучшения санитарных условий и борьбы с перенаселенностью. Существенную защиту от инфекции обеспечивает активная иммунизация инактивированной вакциной.

Иммунизации подлежат лица с повышенным риском, например, при тесных контактах с пациентами, инфицированными ВГА; пожилые люди, лица с другими серьезными заболеваниями, в том числе хроническими вирусными гепатитами В и С, и, возможно, беременные [в РФ вакцинации против вирусного гепатита А по эпидемическим показаниям подлежат лица, проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом А, лица, имеющие профессиональный риск заражения (медицинские работники, работники сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети), лица, выезжающие в неблагополучные страны (регионы), где регистрируется вспышечная заболеваемость гепатитом А, и контактные лица в очагах гепатита А].

Немедленную защиту можно обеспечить введением специфического иммуноглобулина вскоре после контакта с вирусом. Защитный эффект иммунной сыворотки связан с присутствием в ней антител к ВГА.

Иммунная сыворотка может быть эффективна при вспышке гепатита в школе или в детском саду, так как ее введение подверженным риску лицам предотвращает вторичное распространение вируса в семьях. Для защиты лиц, путешествующих в эндемичные районы, лучше всего подходит вакцинация.

Острая печеночная недостаточность при гепатите А развивается редко (0,1 %). Однако вирусный гепатит А у пациентов с хроническим заболеванием печени может оказаться серьезным и даже опасным для жизни заболеванием. У взрослых может развиться холестаз с повышением активности ЩФ. Противовирусные препараты для лечения инфекции ВГА не используются.

д) Гепатит В. ВГВ состоит из капсида, содержащего ДНК и фермент ДНК-полимеразу, необходимый для репликации вируса. Капсид окружен поверхностным белком (рис. 1). Вирион, также называемый частицей Дейна, и избыток его поверхностного белка (известного как поверхностный антиген ВГВ, HBsAg) циркулируют в крови. Единственным источником инфекции является человек.

Гепатит В — одна из наиболее распространенных причин хронических заболеваний печени и ГЦК во всем мире. Приблизительно у 1/3 населения Земли есть серологические признаки перенесенной или текущей инфекции ВГВ, приблизительно 350—400 млн человек являются хроническими носителями HBsAg.

Острый вирусный гепатит В (особенно в случае инфицирования при рождении), так же как и хронический, может протекать бессимптомно.

Риск прогрессирования хронического заболевания печени зависит от источника и времени инфицирования (табл. 36). Самый частый путь инфицирования в мире — вертикальная передача от матери к ребенку в перинатальном периоде. При этом отмечается самый высокий риск хронизации процесса, что связано с тем, что изначально может отсутствовать адаптивный иммунный ответ на ВГВ; наблюдается кажущаяся иммунологическая толерантность. Этому способствуют несколько механизмов.

• Во-первых, для новорожденных характерна иммунологическая толерантность.

• Во-вторых, представление такого антигена в самой печени может не сопровождаться значительной иммунной или воспалительной реакцией.

• Наконец, большая антигенная нагрузка может привести к истощению клеточных иммунных реакций.

• При этом состояние толерантности не является необратимым. Изменения иммунного ответа могут наступать как под воздействием лечения, так и быть спонтанными, например, с участием интерферона-а и NK-клеток.

Хронический гепатит может привести к развитию цирроза или печеночно-клеточного рака, обычно после десятилетиями сохраняющейся инфекции (рис. 2). Хроническая инфекция ВГВ — это динамический процесс, в котором можно выделить пять фаз (табл. 37), однако они необязательно происходят последовательно и не каждый пациент пройдет все из них. Важно помнить, что вирус не оказывает непосредственного цитотоксического действия; повреждение печени, скорее, связано с иммунным ответом, направленным против антигенов вируса, появляющихся на инфицированных гепатоцитах.

Это объясняет, почему во время фазы иммунологической толерантности при очень высоких уровнях репликации вируса возможно незначительное гепатоцеллюлярное повреждение.

1. Диагностика:

- Серологические исследования. ВГВ содержит несколько антигенов, способных вызывать иммунный ответ у инфицированных людей (рис. 3); эти антигены и антитела к ним важны для выявления инфекции ВГВ (табл. 37, 5). Широкое распространение методов ПЦР позволяет использовать определение уровня вирусной ДНК в периферической крови (вирусной нагрузки) для мониторинга течения заболевания.

Поверхностный антиген ВГВ (HBsAg). Поверхностный антиген ВГВ (HBsAg) является показателем активной инфекции, а его отсутствие делает диагноз вирусного гепатита В маловероятным. HBsAg может отсутствовать при острой печеночной недостаточности, вызванной гепатитом В, потому что повреждение печени опосредовано элиминацией вируса; в этом случае отрицательный результат анализа на HBsAg свидетельствует о недавней инфекции (при этом определяются антитела класса IgM к ядерному антигену ВГВ).

HBsAg появляется в крови в конце инкубационного периода, до начала продромальной фазы острого гепатита В; он может присутствовать в течение всего нескольких дней, исчезая даже до развития желтухи, но обычно сохраняется в течение 3—4 нед и более. Присутствие HBsAg в течение более 6 мес указывает на хроническую инфекцию. Антитела к HBsAg (анти-HBs) обычно появляются примерно через 3—6 мес и сохраняются в течение многих лет или, возможно, постоянно. Наличие антител к HBsAg говорит о перенесенной ранее инфекции (в этом случае обычно также присутствуют антитела к HBcAg) либо о предшествующей вакцинации (в этом случае антитела к HBcAg отсутствуют).

Ядерный антиген ВГВ (HBcAg). HBcAg не обнаруживается в крови, но антитела к нему (анти-HBcAg) появляются в начале заболевания, их титр быстро нарастает, а затем постепенно снижается. Эти антитела охраняются длительно. Изначально антитела к HBcAg относятся к классу IgM, а антитела класса IgG появляются позже. В некоторых случаях антитела к HBcAg (IgM) помогают выявить острую инфекцию ВГВ, когда HBsAg исчезает и до того, как появляются антитела к HBsAg (см. рис. 3; табл. 38).

НВе-антиген ВГВ (HBeAg). HBeAg является показателем активной репликации вируса в печени. При остром гепатите В он может появиться только временно в начале заболевания, его появление сопровождается выработкой антител (антител к HBeAg).

Хронический ВГВ характеризуется присутствием в крови HBsAg и антител к HBcAg (IgG). Обычно также присутствуют HBeAg или антитела к нему; присутствие HBeAg указывает на продолжение активной репликации вируса в печени. Отсутствие HBeAg обычно подразумевает низкую репликацию вируса, исключением является HBeAg-негативный хронический гепатит В (вызванный штаммом вируса с мутацией в прекоровой зоне — см. ниже), при котором наблюдаются высокие уровни репликации вируса, ДНК ВГВ в сыворотке крови и некроз и воспаление в печени, несмотря на отсутствие HBeAg.

- Вирусная нагрузка и генотип. Содержание ДНК ВГВ в крови может быть измерено с помощью ПЦР. При активной репликации вируса, признаком которой является присутствие HBeAg, вирусная нагрузка обычно превышает 10⁵ копий/мл. Напротив, у лиц с низкой репликацией вируса, которые являются HBsAg- и анти-НВе-позитивными, вирусная нагрузка составляет менее 10⁵ копий/мл. Исключение составляют пациенты, инфицированные мутантным штаммом вируса, у которых HBeAg не секретируется в сыворотку (рис. 4). В таком случае высокая вирусная нагрузка и признаки активного гепатита наблюдаются на фоне присутствия антител к HBeAg.

Эти мутации распространены на Дальнем Востоке, такое состояние классифицируется как НBeAg-негативный хронический гепатит. Для него характерен измененный ответ на противовирусную терапию по сравнению с пациентами с классическим HBeAg-позитивным хроническим гепатитом.

Измерение вирусной нагрузки важно для мониторинга эффекта противовирусной терапии и выявления пациентов с мутантными штаммами ВГВ. ПЦР позволяет идентифицировать различные ВГВ (А—Н), что может быть целесообразно при противовирусной терапии, поскольку генотип А имеет тенденцию лучше реагировать на пегилированный интерферон-а по сравнению с генотипами С и D.

2. Лечение острого гепатита В. Проводится поддерживающая терапия и наблюдение в целях выявления фульминантной острой печеночной недостаточности, которая встречается менее чем в 1 % случаев. Убедительные доказательства того, что противовирусная терапия снижает тяжесть или продолжительность острого гепатита В, отсутствуют.

У 90—95% взрослых людей острый вирусный гепатит В заканчивается полным выздоровлением. У оставшихся 5—10% развивается хроническая инфекция ВГВ, которая обычно продолжается в течение всей жизни, хотя иногда реконвалесценция возможна в более поздние сроки. Инфекция, передаваемая от матери к ребенку при рождении, приводит к хронической инфекции у ребенка в 90% случаев, и выздоровление происходит редко. Хроническая инфекция также часто встречается у людей с иммунодефицитом, например с синдромом Дауна или ВИЧ.

Выздоровление от острой инфекции ВГВ происходит в течение 6 мес и характеризуется появлением антител к антигенам вируса. Стойкое сохранение HBeAg более полугода указывает на хроническую инфекцию. Коинфекция ВГВ с δ-агентом протекает более агрессивно.

3. Лечение хронического гепатита В. Возможности лечения по-прежнему ограниченны, поскольку ни одно лекарственное средство не способно полностью устранить инфекцию ВГВ (то есть сделать пациента HBsAg-отрицательным). Целями лечения являются сероконверсия по HBeAg, снижение уровня ДНК ВГВ и нормализация биохимических показателей. Показанием к противовирусной терапии является высокая вирусная нагрузка в сочетании с активным гепатитом, о котором свидетельствуют высокий уровень трансаминаз в сыворотке и/или гистологические признаки воспаления или фиброза.

Пероральные противовирусные препараты эффективнее у HBeAg-негативных пациентов, так как вирусная нагрузка перед лечением у них ниже.

В большинстве случаев хронический гепатит В протекает бессимптомно, а осложнения — цирроз печени и ГЦК — развиваются только через много лет (см. рис. 2). Цирроз печени развивается в 15—20% случаев в течение 5—20 лет, чаще у HBeAg-позитивных пациентов.

Для лечения хронического гепатита В используются два типа препаратов: аналоги нуклеозидов/нуклеотидов и пегилированный интерферон-α.

- Нуклеозидные/нуклеотидные противовирусные препараты прямого действия. Основу противовирусной терапии составляют аналоги нуклеозидов/нуклеотидов, которые применяются внутрь. Механизм их действия связан с ингибированием ДНК-полимеразы, которая осуществляет обратную транскрипцию ДНК ВГВ на основе прегеномной РНК. В этом процессе не затрагивается матричная кольцевая ДНК вируса, необходимая для его репликации, поэтому при отмене лечения часто наблюдается рецидив.

Одним из основных недостатков этих препаратов является появление устойчивых к ним штаммов, особенно при длительном применении. Это особенно характерно для относительно старых препаратов, например ламивудина. Мутации, вызванные предшествующим применением противовирусных препаратов, могут вызывать устойчивость и к новым препаратам, поэтому в качестве первой линии применяют энтекавир и тенофовир, которые обладают самым высоким барьером формирования генетической резистентности.

- Ламивудин. Несмотря на эффективность этого препарата, его длительный прием часто приводит к мутациям ДНК-полимеразы ВГВ (например, мутации YMDD), из-за которых развивается резистентность к терапии. Это происходит примерно через 9 мес и проявляется увеличением вирусной нагрузки во время лечения. В настоящее время этот препарат для лечения ВГВ используется редко (если доступны другие препараты), но может применяться для предотвращения реактивации ВГВ у ранее инфицированных HBsAg-негативных пациентов, если они получают химиотерапию.

- Энтекавир и тенофовир. Эти препараты эффективнее ламивудина снижают вирусную нагрузку при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном хроническом гепатите. После 3 лет применения энтекавира мутации, обусловливающие резистентность к противовирусным препаратам, возникают только у 1—2% пациентов. Оба препарата активны против ВИЧ, поэтому их применение в качестве монотерапии противопоказано у ВИЧ-инфицированных пациентов, так как может привести к формированию устойчивости к антиретровирусным препаратам. Согласно текущим европейским рекомендациям, использование других аналогов нуклеозидов/нуклеотидов в качестве препаратов первой линии не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда они недоступны или неприменимы.

- Интерферон-α. Наиболее эффективен у пациентов с низкой вирусной нагрузкой и более чем двукратным повышением уровня печеночных трансаминаз. Механизм его действия связан с усилением нативного иммунного ответа. НBeAg исчезает у 33% пациентов после 4—6 мес лечения по сравнению с 12% в контрольной группе. При HBeAg-негативном хроническом гепатите эффективность лечения ниже, даже при более длительных курсах терапии. Интерферон-а противопоказан при циррозе, так как может вызвать повышение уровня печеночных трансаминаз и печеночную недостаточность.

Пегилированные интерфероны пролонгированного действия применяются один раз в неделю как при HBeAg-позитивном, так и при HBeAg-негативном хроническом гепатите. Побочные эффекты встречаются часто, возможно развитие утомляемости, депрессии, раздражительности, миелосупрессии и аутоиммунного поражения щитовидной железы.

- Трансплантация печени. Исторически трансплантация печени была противопоказана при гепатите В, потому что инфекция часто рецидивировала в трансплантате. Однако применение посттрансплантационной профилактики противовирусными препаратами прямого действия и иммуноглобулинами против гепатита В снизило частоту рецидивов до 10% и увеличило пятилетнюю выживаемость до 80%, что сделало трансплантацию приемлемым вариантом лечения.

4. Профилактика. Риск заражения выше, когда в крови присутствуют маркеры продолжающейся репликации вируса, например, HBeAg и высокие уровни ДНК ВГВ. ДНК ВГВ обнаруживается в слюне, моче, сперме и влагалищном секрете (хотя считается, что передача инфекции через мочу невозможна). Вирус примерно в 10 раз более контагиозен, чем вирус гепатита С (ВГС), который, в свою очередь, примерно в 10 раз более контагиозен, чем ВИЧ.

Существует рекомбинантная вакцина против гепатита В, содержащая HBsAg («Энджерикс»), эффективная у 95% здоровых людей. Вакцинацию следует предлагать лицам с повышенным риском инфицирования, еще не имеющим антител к HBsAg в крови (табл. 39). Вакцина не эффективна у уже инфицированных ВГВ лиц. Свести к минимуму риск заболевания или предотвратить его можно внутримышечным введением специфического иммуноглобулина против гепатита В (HBIg), полученного из крови, содержащей антитела к HBsAg. Это должно быть сделано в течение 48 ч (максимально в течение 1 нед) после контакта с инфицированной кровью в обстоятельствах, которые могут вызвать инфекцию (например, травма от укола иглой, загрязнение порезов или слизистых оболочек). Вакцину можно вводить вместе с иммуноглобулином (активно-пассивная иммунизация).

Новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных гепатитом В, должны быть иммунизированы при рождении и получать иммуноглобулин. Серологическое исследование на предмет инфекции ВГВ проводится в возрасте 12 мес.

5. Коинфекция вирусом иммунодефицита человека. Примерно у 10% ВИЧ-инфицированных обнаруживается ВГВ, и эта цифра может достигать 25% в районах с высокой распространенностью обоих вирусов. До половины лиц, применяющих инъекционные наркотики, инфицированы одновременно ВИЧ и ВГВ. Смертность при коинфекции выше, течение заболевания тяжелее, чем каждой из инфекций в отдельности: выше уровень виремии ВГВ, прогрессирование поражения печени происходит быстрее, повышен риск развития цирроза и ГЦК. Иммуносупрессия, наблюдаемая при ВИЧ-инфекции, может привести к нарушению выработки антител после вакцинации, потере антител к HBsAg, реактивации инфекции. Во время беременности повышен риск передачи ВГВ ребенку.

Существуют трудности в лечении таких пациентов. Определенные аналоги нуклеозидов обладают двойной противовирусной активностью, некоторые схемы лечения связаны с развитием лекарственной устойчивости. У некоторых пациентов отмечается низкая эффективность интерферонов и повышенная устойчивость к ламивудину. Лечением таких пациентов должны заниматься опытные в этой области специалисты, комбинации противовирусных препаратов необходимо тщательно продумывать. У беременных со смешанной инфекцией следует рассмотреть противовирусную терапию с использованием препаратов с двойной активностью, например тенофовира с эмтрицитабином или ламивудином.

В целом требуется выявлять коинфицированных пациентов как можно раньше, особенно в эндемичных районах. Раннее эффективное лечение у беременных снижает риск вертикальной передачи.

При ВИЧ-инфекции имеется несколько причин отклонений биохимических показателей функции печени, которые показаны в табл. 42.

е) Гепатит D (δ-вирус). Вирус гепатита D является дефектным РНК-вирусом, который не может существовать самостоятельно; для репликации ему необходимо присутствие ВГВ, поэтому источники и способы распространения у них одинаковы. Инфицирование вирусом гепатита D может происходить одновременно с ВГВ или на фоне хронического носительства ВГВ. При одновременном инфицировании развивается острый гепатит, который часто протекает тяжело, но может закончиться выздоровлением. Инфицирование хронических носителей ВГВ вызывает острый гепатит с самопроизвольным выздоровлением, при этом иногда происходит одновременное устранение хронической инфекции ВГВ. Возможна хроническая инфекция ВГВ и вирусом гепатита D, которая часто протекает в виде быстро прогрессирующего гепатита, приводящего в конечном итоге к циррозу печени.

Вирус гепатита D распространен повсеместно. Он является эндемичным заболеванием для ряда регионов Средиземноморского бассейна, Африки и Южной Америки, где передача происходит главным образом контактным способом, а иногда и вертикально. В неэндемичных областях передача происходит преимущественно при парентеральном употреблении наркотиков.

1. Диагностика. Вирус гепатита D содержит один антиген, к которому вырабатываются антитела (анти-HDV). δ-Антиген появляется в крови только временно, и на практике диагностика основывается на выявлении анти-HDV. При одновременном инфицировании ВГВ и вирусом гепатита D с последующим полным выздоровлением в первые дни заболевания появляются анти-HDV класса IgM в низком титре. Эти антитела обычно исчезают в течение 2 мес, но сохраняются у некоторых пациентов. Суперинфекция приводит к выработке анти-HDV (первоначально IgM, азатем IgG) в высоких титрах. У таких пациентов может развиваться хроническая инфекция обоими вирусами, в этом случае высокие титры анти-HDV сохраняются.

2. Лечение. Эффективное лечение гепатита В предотвращает гепатит D.

ж) Гепатит С. Вызван РНК-флавивирусом. Острая симптомная инфекция ВГС встречается редко. Большинство людей не знают, когда они заразились, инфекция выявляется только после развития хронического заболевания печени. У 80% заразившихся людей инфекция ВГС становится хронической, поздний спонтанный клиренс вируса встречается редко. Активная или пассивная защита от ВГС отсутствует.

Обычно инфекция ВГС выявляется при скрининге бессимптомных лиц из групп риска, например, употребляющих внутривенные наркотики (табл. 40), или при обследовании по поводу случайно выявленных отклонений лабораторных показателей функции печени. Хотя до развития цирроза у большинства людей симптомы отсутствуют, при хронической инфекции возможна повышенная утомляемость, которая не связана со степенью повреждения печени. ВГС является наиболее распространенной причиной заболевания, которое раньше называли «гепатит ни А, ни В».

При отсутствии лечения в течение 20—40 лет происходит прогрессирование от хронического гепатита до цирроза. Факторы риска прогрессирования — мужской пол, иммуносупрессия (например, коинфекция ВИЧ), протромботические состояния и злоупотребление алкоголем. Не у всех пациентов с ВГС обязательно формируется цирроз, но примерно у 20% это происходит в течение 20 лет. После развития цирроза 5- и 10-летняя выживаемость составляют 95 и 81% соответственно. У 1/4 людей с циррозом печени в течение 10 лет развиваются осложнения, а после развития асцита пятилетняя выживаемость составляет около 50%. Ежегодно у 2—5% больных с циррозом развивается первичная ГЦК.

1. Диагностика:

- Серологические и вирусологические исследования. Геном ВГС кодирует большой полипептидный предшественник, который модифицируется по крайней мере до 10 белков. К нескольким из них образуются антитела, используемые в диагностике. После инфицирования (например, укола иглой) РНК гепатита С может быть выявлена в крови уже через 2—4 нед, а антитела появляются через 6—12 нед. Антитела к ВГС сохраняются в сыворотке даже после элиминации вируса, как спонтанной, так и вследствие лечения. При наличии антител активную инфекцию подтверждают выявлением РНК гепатита С в сыворотке.

- Молекулярный анализ. Существует шесть часто встречающихся генотипов вируса, распространение которых по всему миру различно. Генотип не влияет на прогрессирование заболевания печени, но от него зависит ответ на лечение. Генотип 1 является наиболее распространенным в Северной Европе, и традиционное лечение пегилированным интерфероном-а/рибавирином в отношении него было менее эффективным, чем при генотипах 2 и 3. Знание генотипа вируса по-прежнему остается актуальным при выборе препаратов для лечения ВГС.

- Биохимические исследования. Показатели функции печени могут быть нормальными или наблюдаются колебания активности трансаминаз сыворотки в пределах 50—200 ЕД/л. Желтуха встречается редко и обычно появляется только в терминальной стадии цирроза.

- Гистология печени. Уровень трансаминаз в сыворотке при гепатите С плохо отражает степень выраженности морфологических изменений в печени, в частности, фиброза. Для этого требуется проведение биопсии печени, которая позволяет оценить степень тяжести воспаления и фиброза. Чаще всего при гепатите С оценка морфологических изменений проводится по шкале METAVIR, в которой значение 4 соответствует циррозу. В последнее время доступны неинвазивные маркеры и системы оценки тяжести фиброза, и биопсию выполняют только при наличии противоречивых результатов.

2. Лечение. Целью лечения является устранение инфекции. Благодаря достигнутым в последние годы значительным успехам устойчивый вирусологический ответ, то есть отсутствие вируса спустя 6 мес после окончания лечения, достигается почти у 100% больных. Десятилетие назад у некоторых категорий больных эта цифра едва достигала 40%. Инфекция излечивается более чем у 99% пациентов, которые достигают устойчивого вирусологического ответа. Однако новые лекарственные средства чрезвычайно дороги, и поэтому их использование создает значительную нагрузку на истощимые ресурсы здравоохранения развитых стран, что серьезно ограничивает их доступность.

До 2011 г. предпочтительным вариантом лечения была двойная терапия: еженедельные подкожные инъекции пегилированного интерферона-α в сочетании с ежедневным приемом внутрь рибавирина. Лечение было длительным, до 12 мес при генотипе 1 вируса, оба препарата имели выраженные побочные эффекты, которые ухудшали переносимость терапии. Рибавирин вызывает гемолитическую анемию и обладает тератогенным действием, интерферон-а вызывает гриппоподобные симптомы, раздражительность и депрессию, которые ухудшают качество жизни. Как уже упоминалось, эффективность этих препаратов была низкой (при генотипе 1 после 12 мес лечения устойчивый вирусологический ответ достигался в 40% случаев, а при генотипах 2 и 3 после 6 мес — в 70% случаев).

С 2011 г. появились новые противовирусные препараты прямого действия. В соответствии с механизмом действия и терапевтической мишенью выделяют четыре основных класса препаратов прямого действия (табл. 41). Их действие нацелено на конкретные этапы жизненного цикла ВГС и нарушает его репликацию (рис. 5). Первоначально препараты прямого действия добавлялись к схемам на основе интерферона-а/рибавирина, но в последнее время комбинации препаратов прямого действия все чаще используются без интерферона-α.

Это повышает эффективность лечения, так как репликация вируса подавляется за счет одновременного действия в нескольких точках его жизненного цикла, при этом не возникают побочные эффекты терапии интерфероном-а. Например, устойчивый вирусологический ответ достигается у 99% ранее нелеченых пациентов с генотипом 1 вируса на фоне перорального приема ледипасвира + софосбувира и рибавирина в течение 12 нед. При применении велпатасвира + софосбувира аналогичные результаты достигаются при любом генотипе вируса. Хотя препараты прямого действия не лишены побочных эффектов, они эффективны и, как правило, хорошо переносятся.

При развитии осложнений цирроза, например, устойчивого к диуретикам асцита, следует рассматривать трансплантацию печени. К сожалению, при неуспешной элиминации вируса ВГС инфицирует пересаженную печень, и у 15% пациентов в течение 5 лет после трансплантации развивается цирроз. Предполагается, что этого удастся избежать в будущем, поскольку современная противовирусная терапия после трансплантации позволяет достигнуть превосходных результатов.

з) Гепатит Е. РНК-содержащий вирус гепатита Е, эндемичный в Индии и на Ближнем Востоке, в последнее время распространяется в странах Азии и Европы, особенно на юго-западе Франции, поэтому теперь заболевание может наблюдаться не только у путешественников, прибывающих из эндемичных районов.

Клиническая картина и лечение гепатита Е аналогичны таковым при гепатите А. Заболевание распространяется фекально-оральным путем или через загрязненную пищу; на юге Франции вирус обычно присутствует в сыром мясе из дичи и сосисках из свиной печени, которые могут стать источником заражения. В большинстве случаев заболевание протекает как острый гепатит, хроническое течение не характерно. Однако все чаще признается, что у пациентов с ослабленным иммунитетом, и особенно у реципиентов органов, инфекция вирусом гепатита Е может приобрести хронический характер, хотя это бывает редко. При необходимости лечения хронической инфекции может использоваться рибавирин. Препараты крови в настоящее время регулярно тестируют на наличие вируса гепатита Е.

В отличие от гепатита А, инфекция вирусом гепатита Е во время беременности может привести к острой печеночной недостаточности, часто с летальным исходом. При острой инфекции выявляются антитела к вирусу гепатита Е класса IgM.

и) Другие формы вирусного гепатита. Вероятно, существуют и другие вирусы, поражающие печень, но большинство случаев вирусных гепатитов в настоящее время приходится на вирусы, описанные выше. При описании гепатита, предположительно вызванного вирусом, который не является ВГА, ВГВ, ВГС или вирусом гепатита Е, используются термины «гепатит ни А, ни В, ни С» (поп А, поп В, поп С — NANBNC) или «гепатит ни А, ни Е». У большинства пациентов, инфицированных цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна—Барр, отмечаются отклонения в биохимических показателях функции печени, иногда возникает желтуха.

Вирус простого герпеса является редкой причиной гепатита у взрослых, в большинстве случаев он возникает на фоне иммунодефицита. Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса во время беременности, может протекать очень тяжело. Отклонения биохимических показателей функции печени наблюдаются при ветряной оспе, кори, краснухе и острой ВИЧ-инфекции.

- Также рекомендуем "Абсцесс печени - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.9.2023