Аутоиммунный гепатит - кратко с точки зрения внутренних болезней
Печень является значимым органом-мишенью для аутоиммунной агрессии. Клиническая картина обусловлена аутоиммунной природой заболевания и тем, какие клетки подвергаются иммунному повреждению.
Характерные закономерности заболевания имеются при первичном повреждении гепатоцитов (аутоиммунный гепатит) и эпителиоцитов желчных путей (ПБХ (первичный билиарный холангит) и ПСХ (первичный склерозирующий холангит)).
Аутоиммунный гепатит — заболевание, связанное с иммуноопосредованным повреждением печени. Для него характерно наличие сывороточных антител и Т-лимфоцитов периферической крови, взаимодействующих с собственными белками, сильная связь с другими аутоиммунными заболеваниями (табл. 49) и высокий уровень сывороточных иммуноглобулинов, в частности IgG.
Эта патология чаще наблюдается у женщин в 20—40-летнем возрасте, но она может развиться у представителей обоих полов в любом возрасте. Причины нарушения иммунной толерантности остаются неясными, возможным объяснением являются перекрестные реакции с антигенами вирусов, например ВГА и вируса гепатита Е, у предрасположенных лиц [обычно с антигенами лейкоцитов человека (HLA) DR3 и DR4, вчастности, с HLA-DRB3* *0101 и HLA-DRB1*0401].
а) Патофизиология. В зависимости от спектра иммунологических маркеров было выделено несколько подтипов заболевания. Несмотря на определенные особенности, в частности, различный ответ на иммуносупрессивную терапию, все они имеют сходные гистологические признаки и одинаковые подходы к лечению (использование иммунодепрессантов для подавления активности и поддержание ремиссии).
Формальная классификация по типам заболеваний в последние годы утратила популярность.
Чаще всего (обычно у молодых женщин) встречается высокий титр антинуклеарных антител (ANA) и антител к гладкой мускулатуре, обычно в сочетании с гиперглобулинемией IgG (аутоиммунный гепатит I типа по старой классификации). У детей обычно выявляются антитела к микросомам печени и почек (LKM ANA), направленные против экспрессируемого на мембране гепатоцитов цитохрома P450-IID6, у взрослых появление этих антител возможно при хронической инфекции ВГС.
В старой классификации это соответствует аутоиммунному гепатиту II типа, который может быть более устойчивым к лечению, чем вариант с наличием ANA. Позже у взрослых пациентов был описан вариант аутоиммунного гепатита с наличием антител к растворимым печеночным антигенам (анти-SLA), который обычно протекает агрессивнее и характеризуется отсутствием других аутоантител.
б) Клиническая картина. Обычно заболевание начинается постепенно, с повышенной утомляемости и анорексии, желтуха появляется позже. Неспецифический характер симптомов на ранних стадиях затрудняет диагностику. Желтуха бывает легкой или умеренной, иногда отсутствует, возможны такие признаки хронического заболевания печени, как сосудистые звездочки и гепатоспленомегалия.
Примерно у 1/4 пациентов заболевание протекает остро, напоминая вирусный гепатит; при таком остром дебюте обширные некрозы печени могут привести к развитию печеночной недостаточности. Другие проявления включают лихорадку, артралгию, витилиго и носовые кровотечения. Может возникнуть аменорея. Клиническую картину могут дополнять проявления других аутоиммунных заболеваний, например тиреоидита Хашимото или ревматоидного артрита.
в) Диагностика. Часто обнаруживаются аутоантитела (табл. 50), но низкие титры данных антител встречаются у здоровых людей и у пациентов с другими воспалительными заболеваниями печени. ANA с идентичной картиной гомогенного окрашивания ядер встречаются при заболеваниях соединительной ткани и других аутоиммунных заболеваниях; антитела к гладкой мускулатуре могут выявляться при инфекционном мононуклеозе и злокачественных новообразованиях.
Антитела к микросомам печени и почек встречаются у детей и подростков. Уровень IgG является важным диагностическим признаком и характеризует ответ на лечение, но нормальный уровень IgG не исключает данного диагноза. При подозрении на аутоиммунный гепатит следует выполнить биопсию печени, при которой обычно выявляются признаки гепатита с наличием или отсутствием цирроза.
Критерии, предложенные Международной рабочей группой по изучению аутоиммунного гепатита (the International Autoimmune Hepatitis Group — IAIHG), целесообразно использовать для клинических и эпидемиологических исследований, но сложно применять в рутинной практике.
г) Лечение. Лечение глюкокортикоидами при аутоиммунном гепатите, особенно при высокой активности заболевания, является жизненно необходимым. Преднизолон (40 мг/сут) (при необходимости возможно использование более высоких доз преднизолона — до 1 мг/кг в сутки) назначают внутрь, по мере улучшения состояния пациента и биохимических показателей функции печени дозу постепенно уменьшают.
После нормализации биохимических показателей и уровня IgG (если он был повышен) продолжают поддерживающую терапию: преднизолон в уменьшенной дозе (в идеале ниже 5—10 мг/сут), обычно в сочетании с азатиоприном (1,0—1,5 мг/кг в сутки). У пациентов с низкой активностью заболевания азатиоприн может применяться в виде монотерапии. Все чаще используются более новые препараты, например микофенолата мофетил, но официальные данные, поддерживающие такую тактику, отсутствуют.
Наблюдение за пациентами необходимо для выявления обострений и заключается в отслеживании симптомов, биохимических показателей функции печени и уровня IgG. В случае развития обострения назначаются глюкокортикоиды. Хотя лечение может значительно снизить скорость прогрессирования болезни, цирроз может развиться, несмотря на проводимое лечение.
