Абсцесс печени - кратко с точки зрения внутренних болезней
Абсцессы печени разделяют на пиогенные, эхинококковые и амебные.
а) Пиогенный абсцесс печени. Пиогенные абсцессы печени редки, но о них важно помнить, потому что при отсутствии лечения заболевание может протекать тяжело и привести к смерти; часто они остаются не диагностированными. Летальность при абсцессах печени составляет 20—40%, часто причиной смерти являются ошибки диагностики. Летальность выше в случае множественных абсцессов и у пожилых пациентов.
1. Патофизиология. Инфекция может проникать в печень несколькими путями (табл. 43). Пиогенные абсцессы чаще всего встречаются у пожилых пациентов и обычно являются следствием восходящей инфекции при обструкции желчевыводящих путей (холангите) или контактного распространения при эмпиеме желчного пузыря.
Возможно гематогенное распространение инфекции при сепсисе или портальной пиемии при патологии толстой кишки (например, раке, дивертикулите или ВЗК).
Абсцессы, осложняющие гнойный аппендицит, были обычным явлением у молодых людей, но в настоящее время встречаются редко. Развитие абсцессов печени особенно вероятно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Одиночные абсцессы чаще расположены в правой доле печени, множественные абсцессы обычно связаны с распространением инфекции по желчным путям при их обструкции.
Самыми распространенными возбудителями являются Escherichia coli и различные стрептококки, особенно Streptococcus milleri. Если инфекция распространяется по портальной вене из толстой кишки, часто обнаруживаются анаэробы, включая стрептококки и бактероиды; у 1/3 пациентов выделяют смешанную микрофлору.
2. Клиническая картина. Ухудшается общее самочувствие, отмечаются лихорадка, иногда с ознобом, потеря массы тела. Чаще всего отмечается боль в животе, которая обычно локализуется в правом верхнем квадранте и иногда иррадиирует в правое плечо. Возможна боль плевритического характера. Более чем у 50% пациентов обнаруживается болезненная, увеличенная печень.
Возможна желтуха легкой степени, которая может быть более выраженной при сдавлении крупными абсцессами желчных путей. Возможны атипичные проявления, из-за которых часто диагноз ставится только при вскрытии. Сложности в постановке диагноза возникают у пациентов с постепенным развитием заболевания или лихорадкой неясного генеза при отсутствии признаков, позволяющих установить локализацию патологического процесса. За абсцесс печени могут быть ошибочно приняты некротизированные метастазы колоректального рака.
3. Диагностика. Методы визуализации печени выявляют более 90% симптомных абсцессов. Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем подтверждает диагноз и позволяет получить материал для посева. В крови часто обнаруживается лейкоцитоз, повышение активности ЩФ, уровень альбумина может снижаться. Рентгенография органов грудной клетки может выявить высокое стояние правого купола диафрагмы и снижение пневматизации легкого или правосторонний выпот в базальных отделах. Посев крови дает положительный результат в 50—80% случаев.
При абсцессах, вызванных микроорганизмами кишечного происхождения, требуется исследование толстой кишки для исключения ее патологии (например, колоноскопия для исключения колоректального рака).
4. Лечение. В ожидании результатов посева крови и содержимого из абсцесса лечение следует начинать с комбинации антибиотиков (например, ампициллина, гентамицина и метронидазола). Если абсцесс большой или антибиотикотерапия не эффективна, необходимы аспирация или дренирование с помощью катетера, введенного в абсцесс под ультразвуковым контролем. При сопутствующем холангите и обструкции желчных путей необходимо их дренирование (предпочтительно эндоскопическое). Хирургическое дренирование абсцесса проводят редко. При хроническом персистирующем абсцессе или псевдоопухоли может быть показана резекция печени.
б) Эхинококковые кисты и амебные абсцессы печени. Описаны в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
