Цирроз печени - кратко с точки зрения внутренних болезней
При циррозе в печени происходит разрастание соединительной ткани с потерей нормальной цитоархитектоники и образованием узлов. Он может развиться в любом возрасте и является важной причиной преждевременной смерти. Портальная гипертензия и ее осложнения чаще всего являются следствием цирроза печени.
Цирроз печени может развиться в исходе любого заболевания, при котором происходит постоянная или рецидивирующая гибель гепатоцитов, но чаще всего хронических вирусных гепатитов, АБП и НАЖБП. Цирроз печени может также возникать при длительном нарушении оттока желчи (ПБХ, ПСХ, послеоперационных стриктурах желчных путей), а также вследствие стойкого нарушения венозного оттока [синдрома синусоидальной обструкции (веноокклюзионной болезни) и синдрома Бадда—Киари]. Причины цирроза печени перечислены в табл. 26.
а) Патофизиология. В ответ на повреждение печени гепатоциты и купферовские клетки вырабатывают цитокины, которые активируют звездчатые клетки в пространстве Диссе (см. рис. ниже). В результате звездчатая клетка превращается в миофибробластоподобную клетку, способную продуцировать коллаген, провоспалительные цитокины и другие медиаторы, которые способствуют повреждению гепатоцитов и фиброзу (см. рис. ниже).
Непаренхиматозные клетки печени. В-клетка — В-лимфоцит; NK — естественный киллер; ПЯЛ — полиморфноядерный лейкоцит; Т-клетка — Т-лимфоцит
Патогенетические механизмы фиброза печени. Под влиянием цитокинов, высвобождаемых клетками печени, включая гепатоциты, клетки Купфера (тканевые макрофаги), тромбоциты и лимфоциты, происходит активация звездчатых клеток. В дальнейшем их активация поддерживается аутокринно за счет синтеза трансформирующего фактора роста-бета (ТФР-β1) и тромбоцитарного фактора роста (ТцФР). Активированные звездчатые клетки продуцируют ТФР-β1, стимулируя выработку коллагенового матрикса, а также ингибиторы распада коллагена. Ингибиторы распада коллагена, матриксные металлопротеиназы 2 и 9 (ММП2 и ММП9), в свою очередь, инактивируются тканевыми ингибиторами ТИМП1 и ТИМП2, активность которых возрастает при фиброзе. Воспаление способствует фиброзу, так как Тh2-лимфоциты продуцируют интерлейкины-6 и -13 (ИЛ-6 и ИЛ-13). Кроме того, активированные звездчатые клетки продуцируют эндотелии 1 (ЭТ1), который способствует развитию портальной гипертензии. ЭФР — эпидермальный фактор роста; ИФР — инсулиноподобный фактор роста 1; АФК — активные формы кислорода
Цирроз печени — это гистологический диагноз (рис. 1). Он развивается в течение многих лет, по мере того как прогрессирующий фиброз и потеря большого количества гепатоцитов приводят к искажению нормальной структуры печени, нарушают ее сосудистую сеть, приводя к формированию портосистемных шунтов. Эти изменения обычно носят диффузный характер, но при билиарном циррозе (например, ПБХ) могут быть мозаичными. Макроскопически выделяют две формы цирроза печени.
Рисунок 1. Гистологические признаки нормальной печени, фиброза и цирроза печени. А — нормальная печень. Столбцы гепатоцитов толщиной 1-2 клетки расходятся радиально от портальных трактов (ПТ) к центральным венам. Портальный тракт содержит нормальную внутри-дольковую ветвь желчного протока, печеночной артерии и воротной вены. В — мостовидный фиброз (окрашенный в розовый цвет) (указан стрелками), распространяющийся вокруг печеночной вены и отдельных клеток печени (перицеллюлярный) и связывающий соседние портальные тракты и печеночные вены. С — цирроз печени. Архитектура печени нарушена. Утрачено нормальное расположение портальных трактов и печеночных вен, узлы пролиферирующих гепатоцитов расщепляются нитями окрашенной в розовый/оранжевый цвет фиброзной ткани (указано стрелками), образуя цирротические узлы (ЦУ)
• Мелкоузловой, характеризующийся небольшими узелками (диаметром около 1 мм) и обычно наблюдаемый при алкогольной этиологии.
• Крупноузловой, характеризующийся более крупными узелками разных размеров. Участки обширного некроза структур печени замещаются крупными фиброзными рубцами.
б) Клиническая картина. Клиническая картина разнообразна. При отсутствии симптомов диагноз ставится случайно при УЗИ или во время операции. У некоторых пациентов выявляются гепато- и спленомегалия, признаки портальной гипертензии или печеночной недостаточности. Многие симптомы неспецифичны: слабость, утомляемость, судороги, похудение, отсутствие аппетита, тошнота, рвота и дискомфорт в верхней части живота (табл. 27). Возможна одышка, обусловленная плевральным выпотом или гепатопульмональным синдромом.
Значительное увеличение печени характерно для алкогольного цирроза и гемохроматоза. По мере прогрессирования основного заболевания, замещения паренхимы печени фиброзной тканью происходит постепенное уменьшение размеров печени, что особенно выражено в исходе вирусного или аутоиммунного гепатита. При пальпации печень часто твердая, бугристая и безболезненная.
Пальмарная эритема может обнаруживаться на ранних стадиях заболевания, но этот симптом имеет ограниченную диагностическую ценность, так как возникает при многих других состояниях, связанных с гипердинамическим кровообращением, включая нормальную беременность, а также обнаруживается у некоторых здоровых людей. Телеангиэктазии представляют собой образования диаметром 1—2 мм, которые состоят из центральной артериолы (которая иногда возвышается над поверхностью кожи), от которой радиально расходятся мелкие сосуды. Часто они располагаются только над сосками.
Одна или две телеангиэктазии присутствуют примерно у 2% здоровых людей, в большом количестве они могут временно появляться в III триместре беременности. В остальных случаях они являются характерным признаком заболевания печени. Большое количество телеангиэктазий, гинекомастия и увеличение околоушных желез характерны для алкогольного цирроза печени. Пигментация характерна для гемохроматоза и билиарных циррозов. На поздних стадиях заболевания могут формироваться артериовенозные шунты в легких, что приводит к гипоксемии и центральному цианозу.
Эндокринные изменения более заметны у мужчин и проявляются нарушениями оволосения и атрофией яичек. Часто встречается гинекомастия, которая может быть вызвана лекарственными препаратами, например спиронолактоном.
Спленомегалия и портокавальные анастомозы являются признаками портальной гипертензии. По мере прогрессирования заболевания и присоединения печеночной недостаточности появляются асцит и печеночная энцефалопатия, также могут наблюдаться периферические отеки, почечная недостаточность, желтуха, гипоальбуминемия и кровоподтеки вследствие нарушения свертываемости крови (табл. 28).
В таких случаях часто используют термины «декомпенсация функции печени» или «декомпенсированное заболевание печени». К неспецифическим признакам хронического заболевания печени относятся утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног. Контрактура Дюпюитрена традиционно рассматривается как осложнение цирроза печени, но убедительных доказательств этому нет.
в) Лечение. По возможности необходимо воздействовать на причину развития цирроза, поддерживать питание пациента и лечить осложнения, такие как асцит, печеночная энцефалопатия и проявления портальной гипертензии. После постановки диагноза следует выполнять эндоскопию для выявления варикозного расширения вен пищевода и повторять ее каждые 2 года. Кроме этого, пациенты должны проходить регулярное обследование в целях выявления ГЦК, поскольку цирроз печени повышает риск ее развития.
При хронической печеночной недостаточности вследствие цирроза может быть выполнена трансплантация печени. В настоящее время до 3/4 трансплантаций выполняются по этим показаниям.
г) Прогноз. В целом прогноз неблагоприятный. Высокая смертность обусловлена прогрессированием заболевания и/или присоединением серьезных осложнений. В среднем пятилетняя выживаемость после постановки диагноза составляет 25%, но при хорошей функции печени она возрастает до 50%, а 25% пациентов могут прожить до 10 лет. Прогноз улучшается, если удается устранить основную причину, например, при злоупотреблении алкоголем, гемохроматозе или болезни Коновалова—Вильсона.
Лабораторные тесты позволяют лишь приблизительно оценить прогноз у отдельных пациентов. О плохом прогнозе свидетельствует ухудшение функции печени, проявляющееся желтухой, асцитом или энцефалопатией при отсутствии излечимой причины (например, инфекции). Плохими прогностическими признаками являются увеличение уровня билирубина, снижение уровня альбумина (менее 30 г/л), выраженная гипонатриемия (менее 120 ммоль/л), не связанная с терапией диуретиками, и увеличение ПВ (табл. 29; рис. 2).
Рисунок 2. Оценка выживаемости по шкапе Чайлда-Пью
Для оценки прогноза могут быть использованы шкалы Чайлда—Пью и Модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени. В отличие от шкалы Чайлда—Пью, Модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени включает функции почек (модификации Модели для оценки терминальной стадии заболеваний печени включают уровень альбумина и натрия, что повышает их прогностическую ценность по сравнению со стандартной моделью), но данный показатель сложнее рассчитать у постели больного (табл. 30). Хотя эти оценки дают ориентир для прогноза, течение цирроза может быть непредсказуемым, так как возможны осложнения, например кровотечение из варикозно расширенных вен.
