Ряд генерализованных вирусных инфекций имеют клиническую картину, не сопровождающуюся экзантемой. При данных заболеваниях также могут быть высыпания, но они отличаются от экзантемы или не являются их основным клиническим проявлением.

а) Эпидемический паротит. Эпидемический паротит — это генерализованная вирусная инфекция, характеризующаяся воспалением околоушных слюнных желез. Инфекция широко распространена по всему миру, и заболеваемость достигает пика у детей 5—9-летнего возраста. Вакцинация снизила заболеваемость среди детей, но неполный охват населения иммунизацией и ослабление иммунитета со временем привели к вспышкам среди молодых людей. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

1. Клиническая картина. Медиана инкубационного периода составляет 15—24 дня, в среднем 19 дней. Классическое увеличение околоушной слюнной железы, которое в 75% случаев является двусторонним, развивается после продромы с лихорадкой и головной болью (рис. 1). До 10% случаев заболевания могут осложняться менингитом. В СМЖ обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз или реже нейтрофилы. К редким осложнениям относят энцефалит, преходящую потерю слуха, лабиринтит, изменения на ЭКГ, панкреатит и артрит.

Примерно у 25% мужчин, заболевших эпидемическим паротитом после достижения половой зрелости, развивается эпидидимоорхит, но, несмотря на атрофию яичек, развитие бесплодия маловероятно. Оофорит встречается реже. При инфицировании в I триместре беременности возможен самопроизвольный аборт. Осложнения могут возникнуть и при отсутствии симптомов паротита.

2. Диагностика. Диагноз обычно основывается на клинической картине. При атипичных проявлениях без симптомов паротита серологические исследования с выявлением специфических для эпидемического паротита IgM или сероконверсии IgG (четырехкратное повышение титра IgG в период реконвалесценции) подтверждают диагноз. Вирус также может определяться в моче в течение первой недели симптомов инфекции или обнаружен с помощью ПЦР в моче, слюне или СМЖ.

3. Лечение и профилактика. Лечение заключается в обезболивании. Нет данных, что глюкокортикоиды эффективны при лечении орхита. Вакцина против эпидемического паротита является одним из компонентов комбинированной вакцины MMR.

б) Грипп. Грипп — это острая генерализованная вирусная инфекция, которая поражает преимущественно дыхательные пути и характеризуется высокой смертностью. Грипп вызывается вирусом гриппа А или вирусом гриппа В, протекающих в более легкой форме. Инфекция носит сезонный характер, и различия в гликопротеинах гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) на поверхности вируса каждый год приводят к различной интенсивности заболевания.

Незначительные изменения в структуре гемагглютинина известны как генетический дрейф, тогда как изменения в антигене гемагглютинина или нейраминидазы называются генетическим сдвигом. Номенклатура штаммов гриппа основана на этих гликопротеинах, например, Н1N1, H3N2 и т.д. Генетический сдвиг приводит к циркуляции в популяции нового штамма гриппа, к которому мало кто имеет иммунитет, что потенциально способно вызвать эпидемию или пандемию гриппа, при которой наблюдается высокий уровень заболеваемости и заболевание может протекать тяжелее.

1. Клиническая картина. После инкубационного периода продолжительностью 1—3 дня неосложненное заболевание проявляется лихорадкой, недомоганием и кашлем. Может развиться вирусная пневмония, хотя легочные осложнения чаще всего связаны с суперинфекцией Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и другими бактериями. Редкие внелегочные проявления включают миозит, миокардит, перикардит и неврологические осложнения (синдром Рея у детей, энцефалит и поперечный миелит). Смертность наиболее высока у пожилых людей, лиц с сопутствующими заболеваниями и беременных. Полиморфизмы в гене, кодирующем противовирусный белок (индуцируемый ИФН трансмембранный белок 3; Inter-Feron-Induced TransMembrane protein 3 — IFITM3), связаны с более тяжелым течением гриппа.

2. Диагностика. Острая инфекция диагностируется на основании обнаружения вирусного антигена или РНК в мазке носоглотки. Заболевание также может быть диагностировано ретроспективно с помощью серологических исследований.

3. Лечение и профилактика. Лечение включает раннюю микробиологическую идентификацию случаев заболевания и надлежащий инфекционный контроль с особым вниманием к гигиене рук и предотвращению распространения инфекции при кашле и чиханье. Назначение ингибиторов нейраминидазы — осельтамивира (внутрь по 75 мг 2 раза в сутки) или занамивира (ингаляционно по 10 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней может снизить тяжесть симптомов, если лечение будет начато в течение 48 ч с момента появления симптомов (или, возможно, позднее у пациентов с ослабленным иммунитетом). Эти препараты вытеснили рутинное применение амантадина и римантадина.

Противовирусные препараты также могут использоваться профилактически у лиц с высоким риском в течение сезона гриппа. Ко всем этим препаратам может развиваться резистентность, и поэтому необходимо соблюдать обновленные рекомендации местных профессиональных сообществ в отношении чувствительности циркулирующего штамма к противовирусным препаратам.

Профилактика заключается в сезонной вакцинации пожилых людей, детей в возрасте от 2 до 7 лет и пациентов с хроническими заболеваниями, которые имеют повышенный риск развития осложнений гриппа вследствие хронических сердечно-легочных заболеваний или нарушений иммунитета, а также ухаживающих за ними лиц. Необходимо также проводить вакцинации медицинских работников. Состав вакцины меняется каждый год, чтобы охватить прогнозируемые сезонные штаммы, но при появлении нового пандемического штамма вакцинация может оказаться неэффективной.

в) Птичий грипп. Птичий грипп обусловлен передачей вирусов птичьего гриппа А людям. Птичьи вирусы, такие как H5N1, обладают антигенами гемагглютинина, отличными от сезонных штаммов вируса гриппа. В большинстве случаев заболевания был зарегистрирован контакт с больными птицами, преимущественно в Юго-Восточной Азии, и распространение от человека к человеку на сегодняшний день ограничено. Инфекции, вызванные вирусами H5N1, были тяжелыми, с кишечными симптомами и явлениями дыхательной недостаточности. Лечение зависит от резистентности вируса, но часто используют осельтамивир.

Вакцинация против сезонного гриппа не обеспечивает необходимой защиты от птичьего гриппа. Существует опасение, что приспособление птичьего штамма для эффективной передачи вируса от человека к человеку может привести к глобальной пандемии опасного для жизни гриппа.

г) Свиной грипп. У свиней может произойти реассортация штаммов свиного, птичьего и человеческого гриппа, что приводит к вспышкам свиного гриппа у людей, как это произошло в 2009 г., когда вспышка гриппа H1N1pdm2009 распространилась из Мексики по всему миру. Случаи заболевания все еще регистрировались в Индостане в 2014—2016 гг. Симптомы включали более выраженные желудочно-кишечные нарушения, чем при сезонном гриппе, дыхательную недостаточность, судороги и энцефалит. Тяжелое течение заболевания было характерно для младенцев, взрослых в возрасте до 50 лет, лиц с хрониче-скимй заболеваниями легких и неврологическими заболеваниями, пациентов с ожирением и беременных, но в дальнейшем клинические признаки стали неотличимы от симптомов сезонного гриппа.

д) Инфекционный мононуклеоз и вирус Эпстайна-Барр. Инфекционный мононуклеоз (известный как железистая лихорадка) — это клинический синдром, характеризующийся фарингитом, шейной лимфаденопатией, лихорадкой и лимфоцитозом. Чаще всего он вызван ВЭБ, но другие инфекции также могут стать причиной аналогичных проявлений (табл. 32).

ВЭБ относится к γ-герпес-вирусам. В развивающихся странах субклинически инфекция протекает практически у всех детей. В индустриальных странах первичное заражение может произойти только в подростковом или во взрослом возрасте. В такой ситуации около 50% инфекций приводят к типичному инфекционному мононуклеозу. Вирус обычно передается от бессимптомных лиц детям со слюной, воздушно-капельным и контактным путем, а также при поцелуях подростков и взрослых. ВЭБ малоконтагиозен, и изоляция больных не требуется.

1. Клиническая картина. Инфекция, вызванная ВЭБ, имеет длительный (но неопределенный по времени) инкубационный период, а в некоторых случаях сопровождается продромой с лихорадкой, головной болью и недомоганием. Затем развивается инфекционный мононуклеоз с тяжелым фарингитом, который может включать экссудаты на миндалинах, и увеличенными и безболезненными при пальпации лимфатическими узлами передней и задней шейных групп. Возможно появление петехий на нёбе, периорбитального отека, спленомегалии, лимфаденопатии в паховой и подмышечной области, а также пятнистой, петехиальной или напоминающей мультиформную эритему сыпи.

В большинстве случаев лихорадка разрешается через 2 нед, а утомляемость и другие нарушения проходят в течение следующих нескольких недель. Осложнения инфекционного мононуклеоза перечислены в табл. 33. Летальные исходы случаются редко, а их причиной становятся обструкция дыхательных путей, кровоизлияния при разрыве селезенки, тромбоцитопения или энцефалит.

Диагностика инфекции ВЭБ за рамками типичной возрастной группы (подростки и молодые люди) является более сложной задачей. У детей младше 10 лет заболевание протекает легко и непродолжительно, но у взрослых старше 30 лет оно может быть тяжелым и длительным. В обеих группах катаральные симптомы часто отсутствуют. ВЭБ может манифестировать желтухой, ЛНГ и одним из осложнений.

- Отдаленные осложнения инфекции вируса Эпстайна-Барр. Лимфома осложняет инфекцию ВЭБ у пациентов с ослабленным иммунитетом, а некоторые формы лимфомы Ходжкина также связаны с ВЭБ. Эндемическая форма лимфомы Беркитта осложняет инфекцию ВЭБ в странах Африки, расположенных южнее Сахары, где малярия, вызванная Plasmodium falciparum, является эндемическим заболеванием. Рак носоглотки — это эндемичная для Китая и Аляски ассоциированная с инфекцией ВЭБ опухоль. Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (болезнь Дункана) — это наследственное лимфопролиферативное заболевание, развивающееся после первичной инфекции ВЭБ у мальчиков без какого-либо другого иммунодефицита в анамнезе; оно обусловлено мутацией гена SAP, вызывающей невозможность активации Т- и NK-клеток и неспособность сдерживать инфекцию ВЭБ.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Атипичные лимфоциты часто обнаруживаются при инфекции ВЭБ, но также встречаются и при другой этиологии инфекционного мононуклеоза, острого ретровирусного синдрома с ВИЧ-инфекцией, вирусного гепатита, эпидемического паротита и краснухи (рис. 2, А). Они также выявляются при лихорадке денге, малярии и других эндемических инфекциях (см. табл. 19). Гетерофильные антитела присутствуют в острый период заболевания и в период реконвалесценции и выявляются с помощью теста Пауля—Буннелля или исследования на наличие гетерофильных антител (Monospof).

Гетерофильное антитела — это антитела, обладающие сродством к другим антигенам, кроме специфических, в данном случае к Ig животных; в тестах Пауля—Буннелля и исследовании на наличие гетерофильных антител эта особенность антител используется для определения способности исследуемой сыворотки агглютинировать эритроциты барана и лошади соответственно. Иногда выработка антител происходит с опозданием, поэтому при первоначальном отрицательном результате тест следует повторить. Однако у многих детей и у 10% подростков с инфекционным мононуклеозом гетерофильные антитела не образуются ни на одной из стадий.

Специфические серологические исследования на ВЭБ подтверждают диагноз. Острая инфекция характеризуется наличием IgM-антител к вирусному капсиду, антител к раннему антигену ВЭБ и исходным отсутствием антител к ядерному антигену ВЭБ (анти-EBNA). Появление анти-EBNA приблизительно через 1 мес после начала заболевания может ретроспективно подтвердить диагноз. Инфекции ЦНС могут быть диагностированы с помощью обнаружения вирусной ДНК в СМЖ.

3. Лечение. Лечение, как правило, симптоматическое. Если микробиологическое исследование мазка из ротоглотки выявляет наличие р-гемолитического стрептококка, следует назначать пенициллин. Прием ампициллина или амоксициллина при данном заболевании обычно вызывает появление зудящей пятнистой сыпи, поэтому их применения следует избегать (рис. 2, В). При сильном отеке ротоглотки может помочь назначение короткого курса глюкокортикоидов, например, преднизолона по 30 мг/сут в течение 5 дней. Современные противовирусные препараты на ВЭБ не действуют.

Возможность возвращения к работе или учебе определяется физическим состоянием пациента, а не лабораторными тестами; следует избегать контактных видов спорта, пока не уменьшится в размерах селезенка (из-за опасности ее разрыва). К сожалению, около 10% пациентов с инфекционным мононуклеозом имеют хроническое рецидивирующее течение заболевания.

е) Цитомегаловирус (ЦМВ). ЦМВ, как и ВЭБ, легко распространяется и циркулирует среди детей. Второй период заражения вирусом отмечается среди подростков и молодых людей, достигая пика в возрасте от 25 до 35 лет, то есть позже, чем в случае с инфекцией ВЭБ. ЦМВ-инфекция является персистирующей и характеризуется субклиническими циклами активной репликации вируса и персистенцией незначительного количества вируса в крови с постоянным его выделением. Именно поэтому в большинстве случаев развитие инфекции у подростков и взрослых происходит вследствие контакта с бессимптомными выделителями, у которых вирус содержится в слюне, моче, сперме и отделяемом половых органов.

Передача половым путем и пероральное распространение часто наблюдаются среди взрослых, но также могут заражаться женщины, ухаживающие за детьми с бессимптомными инфекциями.

1. Клиническая картина. Большинство случаев ЦМВ-инфекции во взрослом возрасте протекает субклинически, хотя у ряда молодых людей развивается мононуклеозоподобный синдром, а у других отмечается длительное (2 нед и более) гриппоподобное течение. Клинически заболевание может напоминать инфекционный мононуклеоз, но при инфекциях ЦМВ гепатомегалия встречается чаще, в то время как лимфаденопатия, спленомегалия, фарингит и тонзиллит, напротив, наблюдаются реже. Желтуха развивается редко и обычно протекает в легкой форме. К осложнениям относят развитие менингоэнцефалита, синдрома Гийена—Барре, аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, миокардита и кожных высыпаний, таких как ампициллин-ассоциированная сыпь.

У пациентов с ослабленным иммунитетом могут развиться гепатит, эзофагит, колит, пневмонит, ретинит, энцефалит и полирадикулит.

У женщин с первичной ЦМВ-инфекцией во время беременности вероятность передачи ЦМВ плоду составляет около 40%, что приводит к развитию врожденной инфекции. Заболевание развивается на любом сроке беременности. Симптомы включают петехиальную сыпь, гепатоспленомегалию и желтуху; у 10% инфицированных детей наблюдаются отдаленные осложнения со стороны ЦНС, такие как микроцефалия, кальциноз головного мозга, хориоретинит и глухота. Инфекции у новорожденных обычно протекают бессимптомно или напоминают мононуклеозоподобный синдром, хотя некоторые исследования указывают на возможность развития труднодиагностируемых последствий, влияющих на слух и умственное развитие.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. При ЦМВ-инфекции атипичный лимфоцитоз не так выражен, как при инфекции ВЭБ, а тесты на гетерофильные антитела обычно отрицательные. Отмечается изменение лабораторных показателей функции печени, при этом уровень щелочной фосфатазы непропорционально повышен относительно уровня трансаминаз. Серологический диагноз зависит от обнаружения ЦМ В-специфических IgM-антител в совокупности с сероконверсией IgG с четырехкратным повышением их титра. При иммунодефиците обнаружение антител является недостоверным признаком. Диагноз ставят на основании выявления ЦМВ в пораженном органе с помощью ПЦР, определения антигена, микробиологического или гистопатологического исследования.

Выявление ЦМВ в крови может быть целесообразным в популяциях реципиентов трансплантатов, но не у ВИЧ-положительных людей, поскольку при ВИЧ-инфекции ЦМВ реактивируется через фиксированные промежутки времени, однако эти эпизоды не коррелируют с клинической картиной заболевания. Обнаружение ЦМВ в моче не помогает диагностировать инфекцию, за исключением новорожденных, поскольку ЦМВ периодически выделяется с мочой в течение всей жизни после перенесенной инфекции.

3. Лечение. У иммунокомпетентных пациентов необходимо только симптоматическое лечение. Лицам с ослабленным иммунитетом назначают ганцикловир по 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки или валганцикловир по 900 мг внутрь 2 раза в сутки не менее 14 дней. Фоскарнет или цидофовир также используют при лечении ЦМВ у пациентов с ослабленным иммунитетом, которые резистентны к ганцикловиру или не переносят его. При необходимости эти препараты можно вводить интравитреально.

ж) Лихорадка денге. Лихорадка денге — это заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела и вызываемое флавивирусом, который переносят комары. Его эндемичные зоны находятся в Азии, Тихоокеанском регионе, Африке и Америке (рис. 3). Ежегодно регистрируют приблизительно 400 млн случаев данной инфекции, из которых 100 млн протекают достаточно серьезно. Кроме того, лихорадка денге является самым быстро распространяющимся вирусным заболеванием, которое переносят комары. Основным переносчиком является комар Aedes aegypti, который размножается в стоячих водоемах. Запасы воды в контейнерах, воздухоохладители на водной основе и свалки шин — хорошая среда для размножения переносчика в крупных городах.

Aedes albopictus является переносчиком вируса в некоторых странах Юго-Восточной Азии. Выделяют четыре серотипа вируса лихорадки денге, и все они вызывают сходные клинические проявления. Типоспецифический иммунитет пожизненный, но иммунитет против других серотипов сохраняется всего несколько месяцев. Геморрагическая лихорадка денге и синдром шока денге развиваются у людей, которые имеют иммунитет к одному серотипу вируса денге, а затем заражаются другим. Уже имеющийся иммунитет способствует увеличению захвата вируса клетками, экспрессирующими Fc-рецептор-антитела, и усилению активации Т-клеток с последующим высвобождением цитокинов, что вызывает потерю жидкости капиллярами и ДВС-синдром.

Ранее лихорадка денге наблюдалась у маленьких детей, а геморрагическая лихорадка денге / синдром шока денге — у детей в возрасте 2—15 лет, но в настоящее время эти состояния регистрируются у детей младше 2 лет и улиц в возрасте 16—45 лет и старше, у которых чаще наблюдается тяжелая органная недостаточность. К другим эпидемиологическим особенностям заболевания относят распространение лихорадки денге в сельских общинах и повышенную смертность среди женщин.

1. Клиническая картина. Многие случаи заражения лихорадкой денге у детей протекают бессимптомно. При манифестации симптомов они включают лихорадку, называемую денгеподобной. Когда инфицирование вирусом лихорадки денге сопровождается характерными симптомами, ее квалифицируют как лихорадку денге (табл. 34). После первой фазы, когда лихорадка разрешается, часто появляется сыпь. Лабораторные изменения включают лейкопению, нейтропению, тромбоцитопению и повышение уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. В большинстве случаев лихорадка денге при манифестации симптомов протекает без осложнений, но иногда они возникают, так же как и развитие ее затяжного течения.

Необходимо настороженно относиться к признакам, требующим интенсивного медикаментозного лечения, и контролировать течение заболевания для профилактики клинического ухудшения. Все чаще наблюдаются атипичные клинические формы лихорадки денге, особенно у детей грудного возраста и пожилых людей (табл. 35).

Наряду с геморрагической лихорадкой денге или синдромом шока денге они считаются проявлениями тяжелого течения лихорадки денге в соответствии с определением заболевания, сформулированным в 2015 г.

Период 3—7 дней с момента дебюта лихорадки называется критической фазой, в течение которой могут развиваться признаки геморрагической лихорадки денге и синдрома шока денге. При легких формах петехии появляются на руке при нагнетании воздуха в манжету для измерения АД до значения между систолическим и диастолическим АД в течение 5 мин (положительный симптом жгута) — неспецифический тест для определения ломкости капилляров и тромбоцитопении. По мере нарастания потери жидкости капиллярами развивается синдром шока денге с повышением гематокрита, появлением тахикардии и гипотонии, плеврального выпота и асцита. Это может привести к метаболическому ацидозу и полиорганной недостаточности, включая ОРДС.

Возможны незначительные (петехии, кровоподтеки, носовые кровотечения) или массивные (желудочно-кишечные или маточные) кровотечения, характерные для геморрагической лихорадки денге. Черепномозговое кровотечение может осложнить тяжелое течение лихорадки денге.

2. Диагностика. В эндемичных зонах легкую форму лихорадки денге следует отличать от других вирусных инфекций. Диагноз может быть подтвержден сероконверсией IgM или четырехкратным нарастанием титра IgG. Серологические тесты могут обнаруживать перекрестные антительные реакции вследствие инфицирования или вакцинации против других флавивирусов, включая вирус желтой лихорадки, вирус японского энцефалита и вирус лихорадки Западного Нила. Выделение вируса лихорадки денге или обнаружение РНК вируса лихорадки денге с помощью ПЦР в крови или СМЖ возможно в специализированных лабораториях. Коммерческие наборы для ИФА (ELISA) на вирусный антиген NS1 менее чувствительные, чем ПЦР, но доступны во многих эндемичных зонах.

3. Лечение и профилактика. Лечение симптоматическое, преимущественно сосредоточено на восполнении потери жидкости и адекватном лечении шока и органной недостаточности, что является основным фактором, определяющим развитие осложнений и смертность. При интенсивном лечении летальность не превышает 1%. Не следует принимать ацетилсалициловую кислоту из-за повышения риска кровотечений. Эффективность глюкокортикоидов при данной патологии не доказана. Ни один из противовирусных препаратов не продемонстрировал эффективность при лихорадке денге.

Места размножения комаров Aedes должны быть ликвидированы, а взрослые особи — уничтожены инсектицидами. В настоящий момент имеется в наличии недавно лицензированная вакцина.

з) Желтая лихорадка. Желтая лихорадка — это геморрагическая тропическая лихорадка, вызванная флавивирусом. Это зоонозная болезнь обезьян в тропических лесах Западной и Центральной Африки, а также Южной и Центральной Америки, где она может провоцировать масштабные эпидемии (рис. 3). Переносчиками являются обитающие на деревьях комары Aedes africanus (в Африке) и Haemagogus spp. (в Америке). Люди заражаются от инфицированных комаров во время вырубки деревьев или от обезьян, совершающих набеги на населенные пункты. В городах комары Aedes aegypti, которые хорошо размножаются в небольших резервуарах воды, могут передавать желтую лихорадку от человека к человеку. Ареал обитания этого комара гораздо шире, чем эндемичная зона желтой лихорадки, поэтому сохраняется угроза распространения инфекции.

Желтая лихорадка ежегодно поражает около 200 000 человек ежегодно, главным образом в странах Африки южнее Сахары, и этот показатель увеличивается. Летальность при данном заболевании составляет около 15%, но может значительно варьировать. Люди заразны во время фазы виремии, которая начинается через 3—6 дней после укуса инфицированного комара и продолжается в течение 4-5 дней.

1. Клиническая картина. После инкубационного периода продолжительностью 3—6 дней желтая лихорадка часто проявляется субфебрилитетом, продолжающимся менее 1 нед, головной болью, миалгией, гиперемией конъюнктивы и брадикардией. Затем обычно происходит разрешение лихорадки (реконвалесценция), но в ряде случаев лихорадка рецидивирует через несколько часов или дней. При более тяжелом течении рецидивы лихорадки сопровождаются болями в пояснице и в животе, сонливостью, выраженной тошнотой и рвотой, брадикардией и желтухой. Повреждение печени и ДВС-синдром приводят к кровотечениям с образованием петехий, кровоизлияний на слизистых оболочках и желудочно-кишечным кровотечениям. Могут развиться шок, печеночная и почечная недостаточность, судороги и кома.

2. Диагностика. Дифференциальная диагностика проводится с малярией, брюшным тифом, вирусным гепатитом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками и отравлением афлатоксином. Диагноз желтой лихорадки может быть подтвержден при обнаружении вируса в крови в первые 3—4 дня болезни (например, с помощью микробиологического исследования или ПЦР с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР), на основании наличия IgM или четырехкратного повышения титра антител класса IgG. В общем анализе крови характерна лейкопения. Проведение биопсии печени нецелесообразно из-за риска фатального кровотечения. Такие признаки, как острый центролобулярный некроз и тельца Каунсилмена с минимальным воспалением, выявленные при аутопсии печени, могут указывать на желтую лихорадку, но эти изменения неспецифичны. Иммуногистохимическое исследование вирусных антигенов увеличивает специфичность метода.

3. Лечение и профилактика. Лечение симптоматическое, необходим контроль за водным и электролитным балансом, диурезом и АД. В отдельных случаях могут потребоваться гемотрансфузия, вливания плазмозаменителей и перитонеальный диализ. Пациентов необходимо изолировать, поскольку их кровь, кал и моча могут содержать вирус.

Выполнение однократной вакцинации живой аттенуированной вакциной обеспечивает полную защиту в течение минимум 10 лет, и многим путешественникам не требуется ревакцинация, если только это не предусмотрено требованиями к посещению отдельных стран. Возможные побочные эффекты включают гиперчувствительность, энцефалит и развитие генерализованных проявлений желтой лихорадки (висцеротропная форма), вызванной ослабленным вирусом. Вакцинация не рекомендуется людям с выраженной иммуносупрессией. Риск побочных эффектов вакцины у пациентов с ослабленным иммунитетом, беременных и пожилых лиц должен быть сопоставлен с риском инфицирования. Иногда при пересечении границ других стран необходимо предоставить международный прививочный сертификат.

и) Вирусные геморрагические лихорадки (ВГЛ). ВГЛ — это зоонозы, вызванные несколькими различными вирусами (табл. 36). Они эндемичны для определенных регионов и ранее регистрировались в сельской местности или медицинских учреждениях. Крупнейшая на сегодняшний день вспышка ВГЛ произошла в 2014 г., когда лихорадка Эбола циркулировала в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне. В результате вспышки заболевания к 2016 г. было зарегистрировано более 28 000 случаев.

Серологические исследования показали, что лихорадка Ласса широко распространена в Западной Африке и регистрируется до 500 000 случаев инфекции в год. В целом смертность при данном заболевании невысокая, так как 80% случаев этой инфекции протекают бессимптомно, но у госпитализированных пациентов летальность в среднем составляет 15%. Вспышки лихорадки Эбола происходили в Африке примерно 1 раз в году, насчитывали всего до нескольких сотен случаев вплоть до вспышки в 2014 г. Лихорадка Марбург регистрировалась реже: вспышки возникали в Демократической Республике Конго и Уганде, но самая крупная из них включала 163 случая в Анголе в 2005 г. Смертность от лихорадки Эбола и Марбург остается высокой.

ВГЛ распространились в Европу вслед за вспышками геморрагической конго-крымской лихорадки в Турции в 2006 г. и случаями геморрагической лихорадки с почечным синдромом на Балканах и в России. При вспышке геморрагической конго-крымской лихорадки в 2011 г. в индийском штате Гуджарат заболели несколько медицинских работников, что подчеркнуло важность поддержания настороженности в отношении ВГЛ и внедрения надлежащих мер инфекционного контроля. Болезнь кьясанурского леса — это клещевая ВГЛ, в настоящее время ограниченная небольшим очагом в индийском штате Карнатака; ежегодно регистрируется около 500 случаев заболевания. Основными резервуарами являются обезьяны, но есть опасения, что при вырубке лесов эта болезнь может распространиться.

Спорадически выявляются новые вспышки и новые возбудители. Подробную информацию о недавно произошедших вспышках заболеваний можно найти на веб-сайте ВОЗ.

1. Клиническая картина. ВГЛ характеризуются неспецифической лихорадкой, недомоганием, ломотой в теле, болью в горле и головной болью. При осмотре могут отмечаться конъюнктивит, инъецированная слизистая оболочка глотки, эритематозная или петехиальная сыпь, кровотечения, лимфаденопатия и брадикардия. Вирусы вызывают эндотелиальную дисфункцию с развитием потери жидкости из капилляров. Кровотечение связано с повреждением эндотелия и дисфункцией тромбоцитов. Могут возникнуть гиповолемический шок и ОРДС.

Развитие кровотечения является отсроченным проявлением большинства ВГЛ, в то время как пациенты обычно обращаются к врачу на более ранних стадиях заболевания. При лихорадке Ласса основной жалобой становится боль в суставах и животе. Возможна пятнистая сыпь, но кровотечения бывают нечасто и наблюдаются только у 20% госпитализированных пациентов. Может возникнуть энцефалопатия, глухота поражает 30% выживших пациентов. При геморрагической конго-крымской лихорадке кровотечение (рвота с примесью крови или ректальные кровотечения) может быть ранним признаком печеночной недостаточности.

Заподозрить вирусную этиологию заболевания можно при сборе анамнеза поездок и контактов. Поездка в район вспышки, работа в сельской местности или контакт с больными людьми или животными в течение 21 дня — все это повышает вероятность ВГЛ. Следует уточнить, были ли укусы насекомых, посещение больниц и похорон (заражение вирусом лихорадки Эбола). Для лихорадки Ласса сочетание загрудинной боли, фарингита и протеинурии имеет 80% предсказательную ценность в странах Западной Африки.

2. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Неспецифические лабораторные изменения включают лейкопению, тромбоцитопению и протеинурию. При лихорадке Ласса повышение уровня аспартатаминотрансферазы более 150 ЕД/л сопровождается 50% летальностью. Важно исключить другие причины лихорадки, особенно малярию, брюшной тиф и инфекции дыхательных путей. У большинства пациентов с подозрением на ВГЛ в Великобритании по результатам обследования диагностируется малярия.

Пациента с лихорадкой, прибывшего из эндемичной зоны в течение 21 -дневного инкубационного периода, имеющего специфические эпидемиологические факторы риска (см. рис. ниже) или признаки органной недостаточности либо кровотечения, следует вести как имеющего высокий риск ВГЛ. Должны быть применены соответствующие меры инфекционного контроля, а пациента необходимо перевести в центр с уровнем биобезопасности 4, если результаты обследования окажутся положительными. Лица с наличием в анамнезе поездок в течение 21 дня и лихорадкой, но без соответствующих эпидемиологических признаков и симптомов ВГЛ расцениваются как группа среднего риска, и для начала им потребуется исключение диагноза малярии. Если анализ на малярию отрицательный, то производится забор соответствующих образцов (кровь, мазок из горла, моча и при наличии плевральная жидкость), и их отправляют в лаборатории для обнаружения нуклеиновых кислот (ПЦР), выделения вируса и проведения серологических тестов.

Если пациент по-прежнему входит в группу высокого риска ВГЛ или есть подтверждение данного заболевания, то его следует перевести в специализированное инфекционное отделение с высоким уровнем безопасности. Все дальнейшие лабораторные исследования должны проводиться при уровне биобезопасности 4. Транспортировка больного требует машины скорой помощи с уровнем биобезопасности 3.

В дополнение к симптоматическому лечению при подозрении на лихорадку Ласса или южноамериканскую геморрагическую лихорадку в/в вводят рибавирин (100 мг/кг, затем 25 мг/кг ежедневно в течение 3 дней, далее по 12,5 мг/кг ежедневно в течение 4 дней).

3. Профилактика. Рибавирин используется в качестве профилактики в случае близких контактов при лихорадке Ласса, но исследований, доказывающих его эффективность, нет.

4. Геморрагическая лихорадка Эбола. Считается, что геморрагической лихорадкой Эбола люди заражаются от летучих мышей подотряда крыланов, а иногда через контакт с инфицированными приматами или другими животными. Распространение от человека к человеку через кровь, выделения или контактным способом закрепляет циркуляцию вируса геморрагической лихорадки Эбола в популяции. Члены семьи, медицинские работники и люди, участвующие в похоронах болевших, подвергаются особому риску заболевания. Вспышка в 2014 г. была связана с заирским штаммом вируса лихорадки Эбола.

- Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2—21 день, но обычно 8—10 дней. Клиническая картина включает лихорадку и неспецифические симптомы: боли в животе, диарею, рвоту и икоту. В некоторых случаях через 5—7 дней появляется пятнисто-папулезная сыпь. Несмотря на кровоточивость десен и кровотечения из мест венепункции, а также примеси крови в кале, кровотечение может быть менее выраженным, чем при других ВГЛ. Однако частой причиной летального исхода являются именно кровотечения, как это наблюдалось во время эпидемии 2014 г. Напротив, потери жидкости при диарее более выраженны и достигают 10 л/сут. К осложнениям заболевания относят менингоэнцефалит, увеит и самопроизвольный аборт у беременных.

- Лабораторные и инструментальные исследования. Развиваются лимфопения, затем нейтрофилия, тромбоцитопения, коагулопатия и отмечается появление атипичных лимфоцитов. Также наблюдаются повышение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, признаки острого повреждения почек, электролитные нарушения и протеинурия. Вирус обнаруживается с помощью ПЦР в крови и жидкостях организма, но может потребоваться повторное исследование, если продолжительность симптомов составляет менее 3 дней. Серологические исследования позволяют поставить диагноз ретроспективно.

- Лечение. Лечение симптоматическое и направлено на восполнение потерь жидкости. При развитии бактериальных суперинфекций их необходимо незамедлительно элиминировать. В некоторых случаях используется смесь моноклональных антител к вирусу лихорадки Эбола (ZMapp), но ее эффективность требует дальнейших исследований. Летальность составляет примерно 40%. Оставшиеся в живых выздоравливают начиная с 2-й недели болезни, но у них развиваются поздние осложнения, такие как артрит (76%), увеит (60%) и глухота (24%), также часто наблюдается отслойка эпидермиса. Описан рецидив с развитием менингита через несколько месяцев после выздоровления.

- Профилактика. Вирус Эбола может обнаруживаться в сперме в течение нескольких месяцев после выздоровления. Именно поэтому выжившим мужчинам рекомендуется предохраняться барьерными методами при половых контактах в течение 12 мес после появления симптомов или до получения двукратного отрицательного результата анализа спермы, но рекомендации продолжают меняться. Меры общественного здоровья имеют важное значение для контроля над вспышками заболевания и включают наблюдение контактных лиц в течение инкубационного периода, разделение здоровых и больных, применение безопасных методов захоронения и обеспечение надлежащих мер инфекционного контроля для защиты медицинских работников и сотрудников лабораторий, включая предоставление средств индивидуальной защиты, таких как перчатки, халаты и полная защита лица (защитная маска или маска в сочетании с защитными очками). После исследования в Западной Африке в 2016 г. было показано, что вакцина против лихорадки Эбола rVZV-ZEBOV оказалась эффективной.

к) Вирус Зика. Вирус Зика — это флавивирус, распространяющийся от приматов (резервуар) комарами Aedes aegypti и Aedes albopictus, которые активны в течение дня. Заболевание регистрируется в Африке и Азии с 2015 г. и приобрело характер эпидемии в странах Карибского бассейна, а также в Центральной и Южной Америке, где установился цикл передачи инфекции между комарами и человеком. Вирус также может передаваться через сперму.

1. Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3—12 дней. Инфекция протекает бессимптомно или в легкой форме, напоминая лихорадку денге, с повышением температуры, артралгией, конъюнктивитом и пятнисто-папулезной сыпью. К осложнениям относят увеличение числа случаев синдрома Гийена—Барре. Особое беспокойство вызывает заметный рост частоты микроцефалии у детей, рожденных от беременных, инфицированных вирусом Зика, а также повышенная распространенность кальциноза головного мозга, глухоты, нарушений зрения, хориоретинальных рубцов, контрактур суставов (артрогрипоз) у плода, водянки плода и внутриутробной задержки роста. Вирус Зика, по-видимому, заражает нервные клетки-предшественники.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Стандартные анализы крови обычно без отклонений от нормы, но возможно наличие лейкопении, тромбоцитопении и повышение активности трансаминаз. ПЦР позволяет обнаружить вирус в крови в 1-ю неделю болезни или в моче в течение 14 дней. Серологические исследования позволяют поставить диагноз ретроспективно, но возможна перекрестная реакция с другими флавирусами. Реакция нейтрализации бляшкообразования может использоваться для выявления вирус-специфических нейтрализующих антител и определения перекрестно реагирующих антител при первичных флавивирусных инфекциях.

3. Профилактика. Профилактика направлена на предотвращение укусов комаров. Поскольку вирус Зика может длительно обнаруживаться в сперме или отделяемом половых органов, инфицированные люди должны использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах в течение минимум 6 мес, а планирование беременности должно быть отложено по крайней мере на полгода. Лица, выезжавшие в эндемичную область, но не имеющие симптомов, должны предохраняться барьерными методами при половых контактах и избегать наступления беременности в течение минимум 2 мес. Поскольку это заболевание изучено плохо, следует ждать выхода обновленных рекомендаций. Вакцины от заболевания в настоящее время не существует.

- Также рекомендуем "Желудочно-кишечные вирусные инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2023