Положительная гемокультура (результат микробиологического исследования крови) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Инфекции кровотока являются частым проявлением инфекционных заболеваний. Они могут быть внебольничными и внутрибольничными (нозокомиальными). Наиболее частые причины инфекций кровотока перечислены в табл. 7. У пациентов с ослабленным иммунитетом может быть выделен более широкий спектр микроорганизмов (например, грибов при нейтропении).
Первичная инфекция кровотока диагностируется тогда, когда установленный внесосудистый очаг инфекции отсутствует (например, при пневмонии или инфекции мочевыводящих путей), и это чаще наблюдается при инфекции кровотока, вызванной Staphylococcus aureus.
При внебольничной бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus, 20—30% случаев связаны с инфекционным эндокардитом и до 10% — с остеомиелитом. Периферические и центральные венозные катетеры являются частой причиной внутрибольничной инфекции кровотока.
Летальность при инфекции кровотока составляет 15—40% и зависит от различных обстоятельств, характеристик пациента и свойств микроорганизма.
а) Осмотр. При сборе анамнеза необходимо уточнить ситуацию, которая могла послужить причиной сепсиса. Факторы, предрасполагающие к инфекции, включают кожные заболевания, сахарный диабет, употребление инъекционных наркотиков, наличие центрального венозного, мочевого или гемодиализного катетера и хирургические процедуры, особенно те, которые включают имплантацию чужеродных материалов (включая эндоваскулярные стенты).
Физикальное обследование должно быть сосредоточено на поиске симптомов эндокардита, инфекционного поражения костной ткани и суставов (болезненность или ограничение движений), а также на оценке болевого синдрома при пальпации передней брюшной стенки. Центральные венозные катетеры следует осмотреть для исключения эритемы или гноя в месте венепункции.
При инфекции, вызванной Candida spp., или подозрении на инфекционный эндокардит следует выполнить офтальмоскопию под мидриазом.
Дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования зависят от возбудителя и клинической ситуации. Исходные скрининговые исследования аналогичны тем, что выполняются при лихорадке, и должны включать рентгенографию органов грудной клетки, микробиологическое исследование мочи и в большинстве случаев УЗИ или другие методы исследования органов брюшной полости.
Необходимо визуализировать также все кости и суставы, имеющие отношение к болевому синдрому, а также все имплантированные чужеродные материалы (например, протезированный сустав или трансплантат аорты).
Эхокардиографию целесообразно проводить у пациентов с инфекцией кровотока, которые имеют поражение клапанного аппарата сердца или клинические проявления эндокардита в следующих случаях: при микробиологическом исследовании выявляются микроорганизмы, являющиеся частой причиной эндокардита (например, Staphylococcus aureus, зеленящие стрептококки или энтерококки), повторные микробиологические исследования крови положительны в отношении одного и того же микроорганизма и наличии положительного результата при проведении микробиологических экспресс-тестов.
Чувствительность трансторакальной эхокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии для обнаружения вегетаций составляет 50—90 и более 95% соответственно. Именно поэтому при отсутствии патологии по данным трансторакальной эхокардиографии следует выполнить чреспищеводную эхокардиографию.
При выявлении некоторых редких возбудителей инфекций кровотока, взаимосвязанных с рядом заболеваний, требуется проведение дальнейшего обследования. Эндокардит, вызванный Streptococcus gallolyticussubsc. gallolyticus (ранее Strec. bovis I) и инфекция кровотока, вызванная С. septicum, связаны с раком толстой кишки, и их выявление при микробиологическом исследовании является показанием к колоноскопии.
б) Лечение. При инфекции кровотока требуются противомикробная терапия и особое внимание к очагу инфекции, включая его хирургическое дренирование при необходимости. При инфекции кровотока, ассоциированной с центральными или периферическими венозными катетерами и вызванной Staphylococcus aureus, может быть достаточно двухнедельной терапии, когда ее источник выявлен, а катетер извлечен.
Аналогичная продолжительность терапии требуется при неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей, а также неосложненном инфекционном эндокардите правых отделов сердца. При других видах сепсиса, вызванных Staphylococcus aureus, антибактериальная терапия проводится в течение 4—6 нед.
в) Инфекции, ассоциированные с центральным венозным катетером. Катетер-ассоциированные инфекции, связанные с центральными венозными катетерами, обычно характеризуются лихорадкой, положительной гемокультурой и в ряде случаев наличием гноя или экссудата в месте установки.
Инфекция чаще развивается во временных катетерах, установленных в паховую или яремную вену, чем при катетеризации подключичной вены. Туннельные катетеры (например, катетеры Хикмана), также могут вызывать катетер-ассоциированные инфекции.
Стафилококки являются причиной 70—90% катетер-ассоциированных инфекций, причем коагулазонегативные стафилококки встречаются чаще, чем Staphylococcus aureus. Другими возбудителями обычно являются энтерококки и грам-отрицательные бактерии. Редко встречающиеся грамотрицательные микроорганизмы, такие как Citrobacter freundii и Pseudomonas fluorescens, часто являются причиной инфекционных осложнений при использовании нестерильного инфузионного оборудования или инфузомата.
Candida spp. являются частой причиной катетер-ассоциированных инфекций, особенно на фоне полного парентерального питания. Нетуберкулезные микобактерии могут приводить к инфицированию туннельных катетеров.
1. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. У пациентов с бактериемией, лихорадкой и отсутствием других явных очагов инфекции вероятна катетер-ассоциированная инфекция. Местные признаки воспаления: эритема, гнойное отделяемое или тромбофлебит — подтверждают данный диагноз. Однако крайне важным является микробиологическое подтверждение. Катетер-ассоциированную инфекцию можно заподозрить на основании большего числа колоний или при быстро полученной положительной гемокультуре при заборе крови через катетер, чем при заборе из периферических вен.
При удалении катетера полуколичественное микробиологическое исследование микрофлоры на кончике катетера может подтвердить наличие 15 колониеобразующих единиц или более, но это исследование является ретроспективным и не позволяет обнаружить инфекцию в просвете катетера.
Для коагулазонегативных стафилококковых катетер-ассоциированных инфекций лечение заключается в удалении катетера и назначении 5—7-дневной терапии или (особенно при использовании туннельных катетеров) эмпирическом лечении гликопептидным антибиотиком (например, ванкомицином) в комбинации с «антибактериальным замком» или без него (введение в канал катетера высоких доз антибиотика, к которому чувствителен возбудитель инфекции) в течение около 14 дней. Для инфекции, вызванной Staphylococcus aureus, вероятность излечения без удаления катетера низка, а риски, связанные с инфекцией, высоки.
Именно поэтому, если риск удаления катетера не перевешивает пользы, необходимо удалить катетер с последующим назначением 14-дневной противомикробной терапии; то же самое относится к инфекциям, вызванным Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., атипичными микобактериями или Bacillus spp. Инфекции, осложненные эндокардитом, тромбофлебитом, бактериальными эмболами или туннельной инфекцией, также требуют удаления катетера.
Профилактика инфекций является основой ведения пациентов с установленными катетерами. Профилактические меры включают строгое соблюдение гигиены рук, оптимальное размещение катетеров, полностью асептическую технику при установке и последующих вмешательствах, антисептическую обработку кожи хлоргексидином и изопропиловым спиртом, ежедневный осмотр места установки катетеров [например, с помощью шкалы визуальной оценки инфузионного флебита (Visual Infusion Phlebitis score — VIP) (см. табл. 37)] и оценку потребности в сохранении катетеризации.
В некоторых ситуациях рекомендуется использование катетеров, обработанных противоми-кробными средствами, такими как хлоргексидин или серебро.
Видео техника бакпосева (бактериологического посева)
