Острая диарея и рвота - кратко с точки зрения внутренних болезней
Острая диарея, иногда сопровождающаяся рвотой, является преобладающим симптомом инфекционного гастроэнтерита (табл. 10). Острая диарея также может быть симптомом других инфекционных и неинфекционных заболеваний (табл. 11). Стресс, психологический или физиологический, также способен спровоцировать жидкий стул.
По оценкам ВОЗ, во всем мире ежегодно регистрируются более 1,7 млрд случаев острой диареи, причем 760 000 из них приводят к смерти детей младше 5 лет. В развитых странах диарея также остается важной проблемой, наиболее уязвимую группу составляют пожилые люди (табл. 12). Большинство случаев диареи вызваны инфекциями, передаваемыми фекально-оральным путем — через предметы обихода, грязные руки либо с пищей или водой.
Такие меры, как обеспечение чистой питьевой водой, надлежащая утилизация отправлений человека и животных и применение простых принципов гигиены питания, могут ограничить распространенность инфекционного гастроэнтерита.
Клинические особенности гастроэнтерита пищевого происхождения различны. Некоторые микроорганизмы (Bacillus cereus, Staphylococcus aureus и Vibrio cholerae) образуют экзотоксины, вызывающие рвоту и/или так называемую секреторную диарею (водянистая диарея без примеси крови или лейкоцитов в кале, отражающая дисфункцию тонкой кишки).
В целом время от употребления зараженной пищи до появления симптомов бывает небольшим и, кроме обезвоживания, наблюдаются лишь незначительные системные нарушения. Другие микроорганизмы, такие как Shigella spp., Campylobacter spp. и энтерогеморрагическая Escherichia coli (EHEC), могут непосредственно проникать в слизистую оболочку тонкой кишки или синтезировать цитотоксины, которые вызывают изъязвление слизистой оболочки, обычно поражая терминальные отделы тонкой кишки и толстую кишку.
Инкубационный период при этом дольше, а системные проявления более выражены, с характерной длительной кровавой диареей. Salmonella spp. способны проникать в энтероциты и вызывать как секреторный ответ, так и инвазивные проявления с системными нарушениями. Это характерно для Salmonella typhi и Salmonella paratyphi (брюшной тиф и паратиф), но иногда может наблюдаться при других нетифозных видах Salmonella, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей.
а) Осмотр. При сборе анамнеза следует получить информацию об употребляемой пище (табл. 13), продолжительности и частоте диареи, наличии крови и стеатореи, болей в животе и тенезмов, а также аналогичных симптомов у окружающих. Лихорадка и кровавая диарея указывают на инвазивное течение по типу дизентерийного колита. Инкубационный период менее 18 ч позволяет предположить опосредованное токсинами пищевое отравление, а более 5 дней — диарею, вызванную простейшими или гельминтами.
Передача инфекции от человека к человеку указывает на целый ряд инфекций, таких как шигеллез или холера.
Осмотр пациента включает оценку степени обезвоживания. Очень важно распознавание ранних признаков гипотонии, таких как жажда, головная боль, изменение тургора кожи, сухость слизистых оболочек и ортостатическая гипотензия, особенно в тропических регионах, где обезвоживание прогрессирует быстро. Признаки более выраженного обезвоживания включают гипотонию в положении лежа и тахикардию, уменьшение диуреза, делирий и снижение тонуса глазных яблок. Необходимо тщательно контролировать АД, частоту пульса, диурез и количество каловых масс.
Тяжесть диареи можно оценить с помощью Бристольской шкалы формы кала (Бристольской шкалы стула), которая позволяет объективно оценить консистенцию стула с помощью вербальной и визуальной шкалы сравнения (рис. ниже). Бристольская шкала формы кала была разработана в 1990-х гг. для оценки стула пациентов с синдромом раздраженного кишечника, но ее основное применение (по крайней мере, в больницах Великобритании) заключается в оценке характера стула у стационарных пациентов с диареей для принятия решения о взятии образцов кала и профилактике инфекций, особенно С. difficile.
Бристольская шкала формы кала. Калу присваивают балл от 1 до 7 в соответствии с вербальным и визуальным описанием. Это отмечается на шкале или в базе данных наблюдения пациентов
б) Лабораторные и инструментальные исследования. Сюда относят анализ кала на выявление крови и его микроскопию для определения лейкоцитов, наличия яиц глист, цист и паразитов, если в анамнезе имеются указания на проживание или поездки в районы с широким распространением соответствующих инфекций. Необходимо провести микробиологическое исследование кала и анализ на токсин С. difficile. Общий анализ крови и уровень электролитов в сыворотке свидетельствуют о степени общевоспалительной реакции и обезвоживания.
В регионах с широким распространением холеры исследование влажного мазка с помощью темнопольной микроскопии с определением подвижности возбудителя может помочь в постановке диагноза. В регионах с высокой заболеваемостью малярией необходимо взять специальный мазок крови для поиска малярийных плазмодиев. Микробиологическое исследование крови и мочи, а также рентгенография органов грудной клетки могут выявить иные очаги инфекции, особенно при наличии отличных от гастроэнтерита клинических проявлений.
в) Лечение. Все пациенты с острой, потенциально инфекционной диареей должны быть подвергнуты надлежащей изоляции для минимизации передачи инфекции другим лицам. Если данные анамнеза указывают на наличие пищевого источника отравления, необходимо принять эпидемиологические меры для его установления и выявления возможных других аналогичных случаев.
1. Восполнение потери жидкости. Восполнение потери жидкости при заболеваниях, сопровождающихся диареей, имеет крайне важное значение и может спасти жизнь пациента.
Нормальное суточное потребление жидкости у взрослого человека составляет всего 1—2 л, при секреторной диарее происходит значительное дополнительное перемещение жидкости в просвет кишечника. Изменение резорбции в кишечнике при диарее может привести к значительным потерям жидкости, например, при холере в течение 24 ч пациент может потерять 10—20 л жидкости. Жидкость, которую организм теряет при диарее, является изотонической, поэтому необходимо восполнять как потери воды, так и электролитов. Всасывание электролитов из просвета кишечника — это активный процесс, требующий энергозатрат.
Инфицированная слизистая оболочка способна очень быстро транспортировать жидкость и электролиты, если в качестве источника энергии используются углеводы. Именно поэтому растворы для пероральной регидратации содержат глюкозу, воду и электролиты (табл. 14). Растворы для пероральной регидратации могут давать аналогичный эффект, что и в/в инфузионная терапия, даже при лечении холеры. При легком или среднетяжелом гастроэнтерите следует рекомендовать взрослым пить жидкость и по возможности продолжать обычное питание. Если это невозможно, например из-за рвоты, требуется в/в введение жидкости.
У очень ослабленных пациентов и пациентов с заболеваниями сердца или почек может потребоваться контроль диуреза и центрального венозного давления.
Необходимый для восполнения объем жидкости определяется с учетом следующих позиций.
• Восполнение установленного объема дефицита жидкости. После 48 ч среднетяжелой диареи (6—10 дефекаций в сутки) взрослый человек в среднем теряет 2—4 л жидкости только за счет потери жидкости с калом. Сопутствующая рвота усугубляет данный дефицит. Таким образом, взрослым с вышеописанной симптоматикой следует как можно быстрее назначать восполнение жидкости в объеме 1,0—1,5 л внутрь (растворы для пероральной регидратации) или в/в (изотонический раствор натрия хлорида) в течение первых 2—4 ч после обращения к врачу.
Более длительно сохраняющаяся симптоматика или более тяжелая диарея быстро приводят к потерям жидкости, сравнимым с диабетическим кетоацидозом, и являются неотложными ситуациями с метаболическими нарушениями, требующими активного вмешательства.
• Восполнение потерь жидкости вследствие продолжающейся диареи. Один эпизод диареи у взрослого человека приводит в среднем к потере 200 мл изотонической жидкости. Дефекации следует фиксировать и тщательно рассчитывать объем жидкости для восполнения продолжающихся потерь. Имеющиеся в продаже саше для регидратации удобны для приготовления 200 мл раствора для пероральной регидратации; одного саше как компенсации каждой дефекации при диарее вполне достаточно для восполнения потери жидкости.
• Восполнение обычной суточной потребности в жидкости. В среднем суточная потребность в жидкости у взрослого человека составляет 1,0—1,5 л в дополнение к приведенным выше расчетам. Данный показатель существенно увеличивается при лихорадке или повышении температуры окружающей среды.
2. Противомикробные препараты. При неспецифическом гастроэнтерите рутинное использование противомикробных препаратов не улучшает результаты лечения и может привести к развитию резистентности к ним или возникновению побочных эффектов. Антибактериальная терапия обычно используется в тех случаях, когда имеются системные нарушения, ослабленный иммунитет или сопутствующие заболевания.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при инфекциях, вызванных ЕНЕС, применение антибиотиков может увеличить вероятность такого осложнения, как гемолитико-уремический синдром, из-за повышения выделения токсинов. Именно поэтому антибиотики не должны использоваться при этой патологии.
Напротив, антибактериальная терапия показана при инфекции, вызванной Shigella dysenteriae, и при инвазивном сальмонеллезе, в частности, при брюшном тифе. Назначение антибиотиков также может быть целесообразно во время эпидемий холеры, так как они снижают вирулентность и позволяют контролировать распространение инфекции.
3. Противодиарейные препараты, средства, снижающие моторику кишечника, и антисекреторные средства. Эти препараты обычно не рекомендуются при острой инфекционной диарее. Лоперамид, дифеноксилат и опиаты потенциально опасны при дизентерии в детском возрасте, так как могут привести к инвагинации кишечника. Антисекреторные средства, такие как висмут и хлорпромазин, могут увеличить объем кала, но не уменьшают потери жидкости и могут давать выраженный седативный эффект. Адсорбенты, такие как каолин или активированный уголь, малоэффективны.
г) Неинфекционные причины пищевого отравления. Несмотря на то что острые пищевые отравления и гастроэнтерит чаще всего вызваны инфекциями, при дифференциальной диагностике также должны учитываться и неинфекционные причины.
д) Антибиотик-ассоциированная диарея. Антибиотик-ассоциированная диарея является распространенным осложнением лечения антимикробными препаратами, в особенности антибиотиками широкого спектра действия. Она чаще всего встречается у пожилых людей, но может развиваться в любом возрасте. Специфический механизм антибиотик-ассоциированной диареи в большинстве случаев неизвестен. С. difficile встречается у 20—25% пациентов и является наиболее распространенной причиной колита. С. perfringens — более редкая причина, которая обычно остается недиагностированной, a Klebsiella oxytoca также может вызвать геморрагический антибиотик-ассоциированный колит.
Видео степени дегидратации (обезвоживания) по Покровскому и их коррекция
