Генерализованные вирусные инфекции с кожными высыпаниями - кратко с точки зрения внутренних болезней
Экзантемы в детском возрасте сопровождаются лихорадкой и обширной сыпью. Антитела, полученные ребенком от матери, обычно обеспечивают защиту в течение первых 6—12 мес жизни. Программы иммунизации значительно сократили число детских инфекций, однако неполный курс вакцинации приводит к развитию инфекций в более позднем возрасте.
а) Корь. ВОЗ поставила задачу избавиться от кори во всем мире с помощью живой аттенуированной вакцины, однако для предотвращения вспышек необходимо вакцинировать более 95% населения. У переболевших развивается пожизненный иммунитет.
1. Клиническая картина. Заражение происходит воздушно-капельным путем, инкубационный период составляет 6—19 дней. Продромальное состояние развивается за 1—3 дня до появления сыпи и характеризуется симптомами со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и наличием патогномоничных пятен Коплика — небольших белых пятен, окруженных эритемой и расположенных на слизистой оболочке щеки (рис. 1, А). По мере образования естественных антител появляется пятнисто-папулезная сыпь, распространяющаяся от лица к конечностям (рис. 1, В).
Рисунок 1. Корь: А — пятна Коплика (указаны стрелками) на слизистой оболочке щеки на ранних стадиях клинически выраженной кори; В — типичная коревая сыпь
Часто наблюдаются генерализованная лимфаденопатия и диарея. Осложнения чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых и включают средний отит, бактериальную пневмонию, гепатит, панкреатит и энцефалит (примерно в 0,1% случаев). Редким поздним осложнением является подострый склерозирующий панэнцефалит, который может развиться в течение 7 лет после заражения. Диагностика основывается на клинической картине (хотя это неприменимо в регионах, где корь теперь встречается редко) и обнаружении антител (IgM в сыворотке крови, сероконверсия или IgM в слюне).
Корь может тяжело протекать у пациентов с недостаточным питанием, дефицитом витаминов или ослабленным иммунитетом; в таких случаях типичная сыпь может отсутствовать и возможно развитие персистирующей инфекции с гигантоклеточным пневмонитом или энцефалитом. При ТБ корь подавляет клеточный иммунитет и может усугубить течение основного заболевания; по этой причине вакцинацию против кори не следует проводить до начала противотуберкулезного лечения. Хотя корь не вызывает врожденных пороков развития, у беременных она может протекать более тяжело.
Максимальные показатели смертности наблюдаются у маленьких детей и стариков, в среднем составляя 1:1 000 в развитых странах и до 1:4 в развивающихся странах. Летальность обычно обусловлена бактериальной суперинфекцией, возникающей как осложнение кори: чаще всего пневмонией, диареей или номой (cancrum oris — язвенно-некротический стоматит), гангренозным стоматитом. Смерть также может наступить в связи с таким осложнением кори, как энцефалит.
2. Лечение и профилактика. Иммуноглобулин человеческий нормальный уменьшает симптомы заболевания у людей с ослабленным иммунитетом (независимо от варианта вакцинации) и у неиммунизированных беременных, но его следует ввести в течение 6 дней после контакта с больным корью. Вакцинация может использоваться при вспышках инфекции, а витамин А может улучшить исход при неосложненном течении заболевания. Антибиотикотерапия проводится в случае лечения бактериальных осложнений. Все дети в возрасте 12—15 мес должны быть вакцинированы против кори [с помощью комбинированной вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR), являющейся живой аттенуированной вакциной] и пройти ревакцинацию в возрасте 4 лет.
б) Краснуха (немецкая корь). Краснуха вызывает экзантему у неиммунизированных лиц.
1. Клиническая картина. Краснуха передается воздушно-капельным путем, при этом больной заразен в течение 10 дней—2 нед после появления сыпи. Инкубационный период составляет 15—20 дней. В детстве большинство случаев протекают субклинически, хотя клинические проявления могут включать лихорадку, пятнисто-папулезную сыпь, имеющую распространенный характер (начиная с лица) и лимфаденопатию. Осложнения встречаются редко, но включают тромбоцитопению и гепатит. Иногда возможно развитие энцефалита и кровотечения. У взрослых (особенно у женщин) довольно часто отмечается артрит кистей рук или коленных суставов.
При трансплацентарной передаче инфекции в I триместре или позже вероятно персистирование вируса, что может привести к развитию тяжелых врожденных пороков (табл. 27). Даже если ребенок был здоров при рождении, у него часто отмечается отсроченное развитие заболеваний (например, сахарного диабета).
2. Диагностика. Лабораторное подтверждение краснухи необходимо, если возможный контакт был с беременной. Обнаруживаются IgM к вирусу краснухи в сыворотке крови, либо диагноз ставится на основании сероконверсии IgG. У беременной, контактировавшей с больным краснухой, отсутствие специфических IgG подтверждает возможность инфицирования плода.
3. Профилактика. Все дети должны быть иммунизированы вакциной против кори, эпидемического паротита и краснухи. Синдром врожденной краснухи можно предотвращать, проверяя у женщин детородного возраста наличие антител к краснухе и предлагая вакцинацию серонегативным из их числа. По этой причине беременным в Великобритании в течение многих лет предлагался антенальный скрининг краснухи. Тем не менее это больше не практикуется с 2016 г., потому что краснуха в Великобритании стала настолько редкой, что считается ликвидированной. Вакцинация MMR перед беременностью признана более эффективным методом защиты беременных. Скрининг может давать недостоверные результаты, вызывая ненужный стресс у беременных.
в) Парвовирус В19. Парвовирус В19 вызывает экзантему и другие клинические синдромы. Около 50% детей и 60—90% взрослых имеют антитела к парвовирусу В19. В большинстве случаев инфекция распространяется воздушно-капельным путем, хотя также возможно заражение и через кровь. Вирус имеет особую тропность к предшественникам эритроцитов.
1. Клиническая картина. В большинстве случаев инфекция протекает субклинически. Клинические проявления развиваются после инкубационного периода продолжительностью 14—21 день (табл. 28). Классической экзантеме (инфекционной эритеме) предшествуют продромальная лихорадка и катаральные явления. Характерна сыпь в виде отшлепанных щек, но высыпания могут быть крайне разнообразными (рис. 2). У взрослых часто развивается полиартропатия. У инфицированных лиц наблюдаются преходящие нарушения эритропоэза в течение нескольких дней без клинических последствий, за исключением лиц с повышенным разрушением эритроцитов вследствие гемоглобинопатии или гемолитической анемии: у них развивается острая анемия, которая может быть тяжелой (преходящий апластический криз).
Рисунок 2. Синдром отшлепанных щек. Типичная сыпь на лице при инфекции парвовирусом В19
Эритропоэз обычно восстанавливается самостоятельно через 10—14 дней. У людей с ослабленным иммунитетом, в том числе с врожденным иммунодефицитом или СПИДом, могут развиться более устойчивые нарушения эритропоэза в ответ на хроническую виремию, возникающую из-за неспособности элиминировать инфекцию. Инфицирование в течение первых двух триместров беременности может привести к внутриутробной инфекции и нарушить функцию костного мозга плода; это вызывает 10—15% неиммунных (не связанных с резус-фактором) случаев водянки плода — редкого осложнения беременности.
2. Диагностика. IgM к парвовирусу В19 указывают на недавно произошедшее инфицирование, но они могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Возможны также ложноположительные результаты. Сероконверсия с образованием положительных IgG подтверждает инфицирование, но сам по себе положительный IgG обладает невысокой диагностической значимостью. Обнаружение ДНК парвовируса В19 в крови имеет особое значение у пациентов с ослабленным иммунитетом. В костном мозге могут обнаруживаться гигантские пронормобласты и признаки гемофагоцитоза.
3. Лечение. Инфекция обычно проходит самостоятельно. Может потребоваться симптоматическое лечение проявлений артрита. Тяжелая анемия требует гемотрансфузии. Персистирующая виремия у пациентов с ослабленным иммунитетом свидетельствует о необходимости терапии Ig для элиминации вируса.
Беременным следует избегать контакта с больными парвовирусной инфекцией, при контакте с инфицированными необходимо выполнить серологические исследования, чтобы установить отсутствие иммунитета.
Для неиммунных беременных, контактировавших с больными парвовирусной инфекцией, была предложена пассивная профилактика с помощью иммуноглобулина человеческого нормального, но данных о таких рекомендациях недостаточно. За течением беременности следует внимательно наблюдать с помощью УЗИ, чтобы можно было своевременно провести лечение водянки плода переливанием крови.
г) Вирус герпеса человека 6-го и 7-го типа. ВГЧ-6 — это лимфотропный вирус, вызывающий детскую вирусную экзантему (внезапную экзантему, или детскую розеолу), редкие случаи заболевания, подобного инфекционному мононуклеозу, и инфекцию у пациентов с ослабленным иммунитетом. Инфекция распространена практически везде, примерно 95% детей приобретают этот вирус к 2 годам. Передача происходит через слюну.
ВГЧ-7 очень похож на ВГЧ-6 и, как считается, является причиной ряда случаев внезапной экзантемы. Подобно ВГЧ-6, ВГЧ-7 почти всегда вызывает инфицирование в детстве с последующей латентной инфекцией и отдельные случаи заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом.
1. Клиническая картина. Внезапная экзантема также известна как детская розеола, или шестая болезнь (табл. 29). После периода высокой лихорадки, сразу после нормализации температуры тела, появляется пятнисто-папулезная сыпь. Также возможно наличие лихорадки и/или фебрильных судорог без сыпи. В редких случаях у детей старшего возраста или взрослых может развиться состояние, подобное инфекционному мононуклеозу, гепатит или сыпь. У людей с ослабленным иммунитетом инфекция встречается редко, но может вызвать лихорадку, сыпь, гепатит, пневмонит, цитопению и энцефалит.
2. Диагностика и лечение. Внезапная экзантема обычно диагностируется клинически, но может быть подтверждена с помощью обнаружения антител и/или ДНК вируса. Заболевание проходит самостоятельно. У пациентов с ослабленным иммунитетом, инфицированных ВГЧ-6, применяют ганцикловир или фоскарнет.
д) Ветряная оспа. Вирус ветряной оспы (ВВО) является дерматотропным и нейротропным вирусом, вызывающим первичную инфекцию. Обычно развивается у детей, но может реактивироваться в более позднем возрасте. ВВО распространяется воздушным путем и при прямом контакте. Вирус очень заразен для неиммунных людей. Заболевание у детей обычно хорошо переносится. У взрослых, беременных и людей с ослабленным иммунитетом проявления более тяжелые.
1. Клиническая картина. Инкубационный период составляет 11—20 дней, после чего начинает появляться везикулезная сыпь (рис. 3), обычно возникая сначала на слизистых оболочках с последующим быстрым распространением по всему телу (множественные высыпания на туловище, редкие — на конечностях). Новые высыпания появляются каждые 2—4 дня, и каждая волна сыпи сопровождается лихорадкой. Сыпь прогрессирует от маленьких розовых пятен до пузырьков и пустул в течение 24 ч. Заразный период — от 4 дней (но обычно 48 ч) до появления высыпаний и вплоть до момента, когда последние везикулы покрываются коркой. Вследствие сильного зуда вторичная бактериальная инфекция вследствие расчесов является наиболее частым осложнением первичной ветряной оспы. Редкие осложнения — самостоятельно проходящая мозжечковая атаксия и энцефалит.
Рисунок 3. Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы: А — ветряная оспа; В — опоясывающий герпес в грудном дерматоме
У взрослых, беременных и лиц с ослабленным иммунитетом выше риск поражения внутренних органов, которое проявляется как пневмонит, гепатит или энцефалит. Пневмонит может приводить к летальному исходу и чаще встречается у курильщиков. Инфицирование матери на ранних сроках беременности в 3% случаев может приводить к наличию у новорожденного пороков развития глаз, ЦНС и конечностей. Ветряная оспа в течение 5 дней до родов приводит к тяжелой ветряной оспе новорожденных с поражением внутренних органов и кровотечением.
2. Диагностика. Диагноз ставится, главным образом, клинически, на основании характерной сыпи. При необходимости диагноз может быть подтвержден с помощью обнаружения антигенов (метод прямой иммунофлуоресценции) или ДНК вируса (ПЦР) в аспирате везикулярной жидкости. Серологическое исследование используется для выявления серонегативных лиц с риском заражения.
3. Лечение и профилактика. Эффективность противовирусных препаратов для лечения неосложненной первичной инфекции ВВО у детей довольно низкая, так как продолжительность сыпи сокращается только на 1 день. Лечение обычно не требуется. Однако противовирусные препараты используются при неосложненной ветряной оспе у взрослых, когда пациент обращается к врачу в течение 24—48 ч с момента появления везикул, у всех пациентов с осложнениями и у пациентов с ослабленным иммунитетом, включая беременных, независимо от давности появления везикул (табл. 30). Более тяжелое течение заболевания, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, требует первоначальной парентеральной терапии.
Пациенты с ослабленным иммунитетом могут длительно выделять вирус, и может потребоваться длительное лечение, пока все высыпания не покроются корками.
Человеческий Ig против ветряной оспы используется для уменьшения проявлений инфекции у людей, имеющих контакт с ВВО, чувствительных к инфекции (то есть не имеющих в анамнезе перенесенной ветряной оспы или опоясывающего герпеса и являющихся серонегативными в отношении IgG к ВВО) и находящихся в группе риска тяжелого течения заболевания (например, пациенты с ослабленным иммунитетом или беременные) (табл. 31). Иммуноглобулин против ветряной оспы следует ввести в течение 7 дней после контакта, но даже если его назначают в течение 10 дней после контакта, он также может ослабить выраженность проявлений заболевания. Восприимчивым контактным лицам, у которых развивается тяжелая ветряная оспа после введения Ig против ветряной оспы, следует назначать ацикловир.
Живая аттенуированная вакцина против ВВО доступна и активно используется в США и других странах, но в Великобритании она применяется лишь у работников системы здравоохранения, не имеющих иммунитета, и у домашнего окружения пациентов с ослабленным иммунитетом. Детей вакцинируют одной дозой после 1 года и ревакцинируют еще одной дозой в 4—6 лет; серонегативные взрослые получают две дозы с интервалом не менее чем 1 мес. Вакцина также может использоваться перед плановым назначением иммуносупрессивной терапии (например, перед трансплантацией органов) и у пожилых людей в возрасте старше 70 лет для предотвращения возникновения опоясывающего герпеса.
е) Опоясывающий герпес (Herpes zoster). После первичной инфекции ВВО сохраняется в латентной форме в ганглиях задних корешков чувствительных нервов и может реактивироваться в более позднем возрасте.
1. Клиническая картина. После реактивации вируса в пораженном дерматоме возникает чувство жжения, и через 3—4 дня появляются отдельные везикулы. Это сопровождается краткой виремией, которая может привести к появлению высыпаний на других участках кожи по типу ветряной оспы. Иногда возможно появление парестезии без сыпи (zoster без герпетической сыпи). Тяжелое течение заболевания, длительно сохраняющаяся сыпь, поражение нескольких дерматомов или рецидивирование указывают на наличие иммунодефицита, включая ВИЧ. От больного с опоясывающим герпесом можно заразиться ветряной оспой, но не наоборот. Хотя чаще всего поражаются грудные дерматомы (рис. 3, В), также нередко страдает глазная ветка тройничного нерва; везикулы могут появляться на роговице и приводить к ее изъязвлению.
Это может привести к слепоте, в этом случае необходима срочная консультация офтальмолога. Поражение коленчатого ганглия лицевого нерва вызывает синдром Рамсая Ханта, включающий паралич лицевого нерва, ипсилатеральную потерю вкусовых ощущений и язвы на щеках, а также высыпания в наружном слуховом проходе. Это состояние может быть ошибочно принято за паралич Белла. При поражении корешка нерва крестцового отдела позвоночника возникает дисфункция кишечника и мочевого пузыря. Иногда вирус вызывает паралич черепно-мозговых нервов, миелит или энцефалит. Гранулематозный церебральный ангиит представляет собой цереброваскулярное осложнение, которое приводит к инсультоподобному синдрому в сочетании с опоясывающим герпесом, особенно при поражении глазной ветки тройничного нерва.
Постгерпетическая невралгия вызывает постоянную боль, причиняющую беспокойство в течение 1—6 мес и дольше после заживления высыпаний на коже. Это состояние чаще встречается в пожилом возрасте.
2. Лечение. Показано, что ранняя терапия ацикловиром или его аналогами уменьшает боль как в ранней, так и в поздней стадии, особенно у пациентов старше 65 лет. Постгерпетическая невралгия требует интенсивного обезболивания такими препаратами, как амитриптилин по 25—100 мг/сут, габапентин (начиная с дозы 300 мг/сут с медленным увеличением до 300 мг 2 раза в сутки и более) или прегабалин (начиная с дозы 75 мг 2 раза в сутки с увеличением дозы до 100 или 200 мг 3 раза в сутки при хорошей переносимости). Крем с капсаицином (0,075%) также может обладать эффективным действием. В настоящее время глюкокортикоиды не продемонстрировали эффективности в отношении уменьшения постгерпетической невралгии, хотя имеющиеся данные противоречивы.
ж) Энтеровирусные экзантемы. Инфекции, вызванные вирусами Коксаки или эховирусами, могут привести к возникновению пятнисто-папулезной или розеолоподобной сыпи, которая появляется после снижения температуры. Энтеровирусные инфекции обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Видео этиология, патогенез сыпи у детей - экзантем (кори, краснухи, инфекционной эритемы, розеоле, ветряной оспе)
