Тропические инфекции - кратко с точки зрения внутренних болезней
В последние десятилетия наблюдается значительный рост числа деловых и туристических поездок на большие расстояния, увеличиваются темпы миграции. Хотя некоторые заболевания сохраняют свое относительно фиксированное эндемическое распределение, так как зависят от определенных переносчиков и погодных условий, многие болезни путешествуют вместе со своими «хозяевами» и могут затем передаваться другим людям. Это означает, что структура инфекционных болезней, наблюдаемая в каждой стране, постоянно меняется, а наличие в анамнезе путешествий и информация о странах, в которых пациент ранее проживал, особенно в детском возрасте, приобретает особое значение.
В целом в тропиках инфекционных заболеваний гораздо больше, чем в странах с умеренным климатом, где люди обладают иммунитетом к более узкому спектру инфекций. Это связано с тем, что в странах с умеренным климатом контакты с возбудителями в детском возрасте происходят реже, а напряженность иммунитета менее выражена при повторных контактах с ними в старшем возрасте. Именно поэтому самые частые инфекции, связанные с путешествиями, возникают у жителей стран с умеренным климатом во время поездок в тропические страны.
Кроме того, проживавшие в тропических районах могут утратить иммунитет при переезде в страны с умеренным климатом и вновь стать восприимчивыми при посещении своей родины.
Большинство инфекций при поездках в другие страны можно предотвратить. Рекомендации перед путешествием составляются с учетом его цели и характеристик путешественника (табл. 15). Сюда относят профилактику укусов насекомых (использование не менее чем 20% диэтилтолуамида), защиту от солнца [средство с солнцезащитным фактором (SPF) с индексом не ниже 15], правила употребления пищевых продуктов и воды (правило: «Прокипятить, сварить, очистить или забыть!»), алгоритм действий при диарее путешественников (обратиться к врачу при кровавой диарее или ее продолжительности более 48 ч) и, если это актуально, безопасный секс (использование презервативов).
а) Тропические лихорадки. Лица, которые посещали или недавно путешествовали по тропическим странам, нередко обращаются к врачу с ЛНГ. Лихорадка может также встречаться у тех, кто живет в тропиках, если у них не развился иммунитет к эндемическому возбудителю или иммунитет ослаблен такими факторами, как, например, беременность. У таких пациентов распространенными заболеваниями являются малярия, брюшной тиф, вирусный гепатит и лихорадка денге. Люди, путешествующие в соответствующие географические зоны, могут заболеть ВГЛ, такими как лихорадка Эбола, Ласса, конго-крымская и Марбург (см. табл. 36), птичьим гриппом (H5N1) или ближневосточным респираторным синдромом (MERS), при которых требуются особые меры изоляции заболевших.
1. Осмотр. Подходы к ведению пациентов с ЛИГ, приобретенной в тропиках, такие же, как было описано выше, а основные вопросы, касающиеся тропических инфекций, перечислены в табл. 16. ЛС, приобретенные в ряде стран, могут иметь недостаточную эффективность (например, средства для профилактики малярии). Ознакомьтесь с надежными современными источниками информации по резистентности к противомалярийным препаратам в посещенной пациентами стране. Вакцинация против желтой лихорадки, гепатитов А и В достаточно эффективна, чтобы практически исключить заражение данными инфекциями. Пероральная и инъекционная вакцина против брюшного тифа эффективна на 70—90%.
Дифференциальная диагностика определяется клинической картиной, наличием специфических контактов (табл. 17) и инкубационным периодом (табл. 18). Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, развивается в период с 7-го по 28-й день после заражения в эндемичной зоне. ВГЛ, лихорадку денге и риккетсиозные инфекции обычно можно исключить, если прошло более 21 дня между отъездом из эндемичной зоны и дебютом заболевания.
Этапы клинического обследования суммированы в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Особое внимание следует уделить обследованию кожи, горла, глаз, ногтевого ложа, лимфатических узлов, брюшной полости и сердца. Пациенты могут не знать об укусах клещей или наличии язв после укусов. Температуру тела следует измерять как минимум 2 раза в сутки.
2. Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Исходные лабораторные и инструментальные исследования должны включать мазок крови для выявления малярийных плазмодиев, общий анализ крови, общий анализ мочи и рентгенографию органов грудной клетки при наличии показаний. В табл. 19 перечислены диагнозы, лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо учитывать при развитии острой ЛНГ.
Лечение должно быть направлено на основную причину заболевания. У пациентов с подозрением на ВГЛ необходимы строгие меры, направленные на изоляцию, и использование барьерных методов защиты персонала для предотвращения контакта с биологическими жидкостями пациента. Риск ВГЛ должен быть определен на основе эпидемиологических факторов риска и клинических проявлений (рис. 1), а дальнейшее лечение должно проводиться в соответствии с описанием в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Рисунок 1. Подходы к ведению пациентов с подозрением на вирусную геморрагическую лихорадку. ‘Эпидемиологические факторы риска: пребывание рядом с лихорадящим человеком, уход за больным или контакт с биологическими жидкостями человека или животного с подозрением на вирусную геморрагическую лихорадку. ПЦР — полимеразная цепная реакция
б) Тропическая диарея. Желудочно-кишечные заболевания являются самой частой инфекцией у лиц, посетивших тропики, а инфекции, вызванные Salmonella spp., Campylobacter spp. и Cryptosporidium spp., распространены по всему миру (табл. 20). Shigella spp. и Entamoeba histolytica (амебиаз) обычно встречаются у путешественников или жителей Индостана или стран Африки южнее Сахары.
Подходы к ведению пациентов с острой диареей изложены в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Эффективность лечения диареи путешественников с помощью противомикробных препаратов небольшая и сопровождается лишь небольшим снижением частоты дефекаций и вероятностью излечения через 72 ч одновременно с нарастанием частоты побочных эффектов. Дифференциальная диагностика диареи, сохраняющейся более 14 дней, довольно широка. Следует учитывать возможность наличия паразитарных и бактериальных инфекций, тропической спру, воспалительных заболеваний кишечника и новообразований.
В табл. 21 перечислены причины диареи, наиболее часто встречающиеся у путешественников и жителей тропиков. Обследование таких пациентов должно включать выполнение анализов на паразитов как причину хронической диареи, такие как исследование кала и аспиратов двенадцатиперстной кишки, в целях обнаружения яиц глист и паразитов, а также серологические исследования.
Спру — это синдром мальабсорбции неясной этиологии. Обычно это заболевание связано с длительным пребыванием в тропических странах или путешествиями по суше, но в настоящее время данное состояние встречается редко. Инфекция, вызванная лямблиями (Giardia lamblia), может развиться до синдрома мальабсорбции, который напоминает спру. В случае если причина не найдена, эмпирическое лечение лямблиоза метронидазолом часто оказывается эффективным.
В настоящее время ВИЧ-1 стал основной причиной хронической диареи. Она может быть связана с ВИЧ-ассоциированной энтеропатией или инфекцией, связанной с Cryptosporidium spp., Cystoisospora belli (Isospora belli) или микроспоридиями. Однако многие другие причины СПИД-ассоциированной хронической диареи, наблюдающиеся в развитых странах, менее распространены в тропиках: например, ЦМВ или диссеминированные инфекции, вызванные Mycobacterium avium.
в) Тропическая эозинофилия. Эозинофилия развивается при различных гематологических, аллергических и воспалительных заболеваниях. Она также может развиться при инфекции, вызванной ВИЧ-1 и Т-клеточным лимфотропным вирусом человека 1-го типа. Эозинофилы играют важную роль при иммунном ответе при паразитарных инвазиях, в частности, в фазу тканевой миграции паразитов. При наличии в анамнезе поездки в тропическую страну или проживания в данном регионе у пациента с числом эозинофилов более 0,4 х 109/л должны быть исключены как непаразитарные, так и паразитарные причины эозинофилии (табл. 22).
Реакция на паразитарные инвазии у путешественников и жителей эндемичных районов зачастую различна. У путешественников часто регистрируются острые и легко протекающие инфекции, сопровождающиеся эозинофилией. Жители, постоянно проживающие в данном регионе, часто заражаются в течение длительного времени, имеют признаки хронического заболевания, и признаки эозинофилии у них уже не выражены.
1. Осмотр. История поездок в эндемичные в отношении шистосомоза, онхоцеркоза и филяриозов зоны может указывать на возможные причины заболевания. Необходимо установить, как долго пациенты пробыли в эндемичных областях, в анамнезе должны быть учтены все позиции, перечисленные в табл. 16.
Данные физикального обследования, указывающие на паразитарную причину эозинофилии, включают преходящие высыпания (шистосомоз или стронгилоидоз), лихорадку (синдром Катаямы), зуд (онхоцеркоз) и мигрирующие подкожные опухоли (лоаоз, гнатостомоз) (см. табл. 22). Парагонимоз может привести к кровохарканью, а миграционная фаза кишечных нематод или лимфатический филяриоз могут вызвать кашель, одышку и образование летучих легочных инфильтратов.
Шистосомоз, стронгилоидоз и гнатостомоз вызывают транзиторные респираторные симптомы с инфильтратами в острой стадии, и, когда яйца попадают в легочный кровоток при хронической шистосомозной инфекции, может возникать одышка с признаками правожелудочковой недостаточности из-за развития легочной гипертензии. Лихорадка и гепатоспленомегалия наблюдаются при шистосомозе, инфекции, вызванной Fasciola hepatica, и токсокарозе (синдром larva migrans, висцеральная форма).
Кишечные гельминты, такие как Ascaris lumbricoides и Strongyloides stercoralis, могут проявляться абдоминальными симптомами, включая кишечную непроходимость и диарею. В случае массивного заражения аскаридами возможно нарушение всасывания жиров и дефицит питательных веществ. Schistosoma haematobium способна вызывать гематурию и гематоспермию.
Toxocara spp. может привести к поражению сосудистой оболочки глаза с формированием дефектов полей зрения. Angiostrongylus cantonensis и гнатостомоз могут быть причинами эозинофильного менингита, а синдром гиперинфекции, обусловленный S. stercoralis у пациентов с иммунодефицитом, приводит к развитию менингита, вызванного грамотрицательными бактериями. Миозит является признаком трихинеллеза и цистицеркоза, а периорбитальный отек наблюдается при трихинеллезе.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Диагностика паразитарной инвазии требует непосредственной визуализации взрослых червей, личинок или яиц паразитов. Выявление антител в сыворотке крови не всегда позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной и часто малоинформативно у пациентов, родившихся в эндемичных районах. Рентгенологические исследования могут выявить косвенные признаки паразитарной инвазии. В табл. 23 перечислены базовые лабораторные и инструментальные исследования, выполняемые при эозинофилии.
3. Лечение. Назначенная терапия зависит от поставленного диагноза. При его отсутствии многие клиницисты назначают эмпирический курс терапии празиквантелом, если пациент потенциально мог заразиться шистосомозом или албендазолом/ивермектином, если вероятным заболеванием является стронгилоидоз или инвазия кишечных нематод.
г) Кожные заболевания тропических стран. Популяционные исследования, проведенные в тропиках, показывают, что кожные инфекции (бактериальные и грибковые), чесотка и экзема являются наиболее распространенными кожными заболеваниями для данного региона (табл. 24). Чесотка и экзема обсуждаются в соответствующих разделах. Заболеваемость кожным лейшманиозом и онхоцеркозом характеризуется определенным географическим местоположением. У путешественников часто отмечаются вторично инфицированные укусы насекомых, пиодермия, мигрирующие кожные личинки и неспецифический дерматит.
Обследование при заболеваниях кожи должно включать сбор анамнеза о месте жительства, профилактических мероприятиях и посещенных регионах (см. табл. 16). Примеры поражений кожи при тропических инфекциях представлены на рис. 2.
Рисунок 2. Примеры поражения кожи у пациентов с тропической лихорадкой: А — подкожный узелок из-за инфекции после укуса овода; B — вылезающая личинка после обработки вазелиновым маслом; C — покрытая струпом язва при лихорадке цуцугамуши; D — болезнь крысиного укуса
Биопсия кожи необходима для определения этиологии ее поражения. Микробиологическое исследование биоптата может потребоваться для диагностики бактериальных, грибковых, паразитарных и микобактериальных инфекций.
