Сепсис - кратко с точки зрения внутренних болезней
Отдельно сепсис обсуждается в соответствующем разделе, и для него существует множество причин (табл. 8). Результаты микробиологического исследования крови и анамнестические данные пациента определяют исходные лабораторные и инструментальные исследования. Пациенты с ослабленным иммунитетом могут иметь более широкий спектр возбудителей, включая микобактерии и грибы, которые зачастую сложнее определить.
Во многих регионах также должны быть исключены малярия и лихорадка денге в качестве причин сепсиса.
а) Тяжелые инфекции кожи и мягких тканей. Инфекции кожи и мягких тканей являются важной причиной развития сепсиса. Классификация инфекций кожи и мягких тканей в зависимости от клинических особенностей и микробиологических данных представлена в табл. 9. В некоторых случаях выраженные системные проявления могут не соответствовать незначительным локальным изменениям.
1. Некротизирующий фасциит. При некротизирующем фасциите кожная эритема и отек прогрессируют, развиваются буллы и участки некроза. В отличие от целлюлита, интенсивность боли может быть несопоставима с выраженностью кожных проявлений и может выходить за пределы зоны эритемы. Инфекция быстро распространяется вдоль фасции. Некротизирующий фасциит 1-го типа — это смешанная инфекция, встречаются в тропических и субтропических регионах и связаны с воздействием морской воды.
Инфекция 4-го типа вызывается грибами, такими как мукоровые плесневые грибы, и заболеваемость ею также может различаться в разных регионах. Так, недавно были получены сообщения об увеличении количества случаев заболевания в Индии и других регионах.
Некротизирующий фасциит является неотложной медицинской ситуацией, требующей немедленной хирургической обработки с обследованием пораженных групп мышц в дополнение к антимикробной терапии (рис. ниже). Эмпирическое лечение проводится препаратами широкого спектра действия (например, пиперациллин + [тазобактам] с клиндамицином, меропенем с клиндамицином).
Иссечение тканей после некротизирующего фасциита у потребителя инъекционных наркотиков
Цефтазидим или ципрофлоксацин с доксициклином могут использоваться в тех случаях, когда в анамнезе есть указания на воздействие морской воды, а противогрибковые средства назначают при подозрении на грибковый некротизирующий фасциит, но необходимо сочетать их с антибиотиками, эффективными в отношении стрептококковой инфекции. Некротизирующий фасциит, связанный с MRSA, определяется в некоторых регионах, и в этих областях к эмпирической схеме следует добавлять эффективную терапию против MRSA, такую как гликопептид или линезолид, пока результаты микробиологических исследований не позволят сузить спектр противомикробных препаратов.
При полимикробной инфекции можно рассмотреть проведение гипербарической оксигенации. Инфекцию, вызванную стрептококками группы А, лечат бензилпенициллином в комбинации с клиндамицином, а также зачастую введением Ig, хотя до настоящего времени нет четких данных об эффективности Ig по результатам клинических исследований.
2. Газовая гангрена. Хотя Clostridium spp. может колонизировать или контаминировать раны, при отсутствии признаков распространения инфекции никаких особых действий не требуется. Инфекция может быть ограничена тканью, которая уже повреждена (анаэробный целлюлит), или может поражать здоровые мышцы (газовая гангрена).
При анаэробном целлюлите, как правило вызванном С. perfringens или другими клостридиями, инфицирующими нежизнеспособную ткань после ранения, газ образуется локально и распространяется по направлению плоскости ткани, но, как правило, при этом бактериемия не возникает. Экстренное хирургическое иссечение с удалением нежизнеспособной ткани и терапия пенициллином или клиндамицином обычно дают хороший эффект.
Газовая гангрена (клостридиальный мионекроз) является острой инвазией возбудителей в здоровую, непораженную мышечную ткань, не поврежденную предшествующей травмой, и чаще всего вызывается С. perfringens. По крайней мере в 70% случаев она развивается после глубокого проникающего ранения, достаточного для создания анаэробной (ишемической) среды, а также для проникновения и размножения клостридий. Выраженная боль в месте повреждения быстро усиливается в течение 18—24 ч.
Цвет кожи меняется от бледного до бронзового/фиолетового, кожа становится напряженной, опухшей, отечной и крайне болезненной. Газ в тканях может быть явным, с крепитацией при клиническом обследовании, визуализироваться на рентгенограмме, КТ или УЗИ. Быстро развиваются признаки системной интоксикации с высоким лейкоцитозом, полиорганной недостаточностью, повышением активности КФК и признаками ДВС-синдрома и гемолиза. Рекомендуется в/в антибактериальная терапия высокими дозами пенициллина и клиндамицина в сочетании с расширенной хирургической обработкой пораженных тканей.
Альтернативная терапия включает цефалоспорины и метронидазол. Может быть эффективным применение гипербарической оксигенации, но данные в поддержку этого метода неоднозначны.
3. Другие инфекции кожи и мягких тканей. Синергическая гангрена — это полимикробная инфекция, вызванная анаэробами и другими бактериями (Staphylococcus aureus или грамотрицательной микрофлорой). При поражении области половых органов/промежности она называется гангреной Фурнье. Тяжелый гангренозный целлюлит у пациентов с ослабленным иммунитетом может быть вызван грамотрицательными бактериями или грибами.
Entamoeba histolytica может стать причиной некроза мягких тканей после операций на брюшной полости в географических зонах, где распространена данная инфекция. Контакт с морской водой или употребление в пищу моллюсков в тропических и субтропических регионах мира, таких как Мексиканский залив, может привести к заражению Vibrio vulnificus. Эта инфекция вызывает некроз мягких тканей и развитие булл, что может привести к развитию некротизирующего фасциита. Пациенты с хроническим заболеванием печени особенно восприимчивы к этой инфекции, и у них может развиться сепсис.
