Термин «лихорадка» означает повышение температуры тела более 38 °C. Лихорадка является ответной реакцией организма на выброс цитокинов и острофазовых белков и наблюдается при инфекционных и неинфекционных заболеваниях.

а) Клиническая картина. Дифференциальная диагностика лихорадки очень широка, поэтому для определения наиболее адекватных лабораторных и инструментальных исследований целесообразно ориентироваться на клинические проявления. Следует придерживаться систематического подхода, описанного в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В табл. 1 обсуждается осмотр пациентов пожилого возраста.

б) Лабораторные и инструментальные исследования. Если по клиническим проявлениям невозможно заподозрить конкретную инфекцию, то первоначальные лабораторные и инструментальные исследования должны включать следующее.
• Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, включая эозинофилы.
• Уровень азота мочевины и электролитов, лабораторные показатели функции печени, уровень гликемии и КФК.
• Маркеры воспаления, СОЭ и СРБ.
• Тест на антитела к ВИЧ-1.
• Аутоантитела, в том числе антинуклеарный фактор.
• Рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ.
• Общий анализ и микробиологическое исследование мочи.
• Микробиологическое исследование крови.
• Мазок из зева для микробиологического исследования или ПЦР.
• Другие образцы в зависимости от анамнеза и результатов осмотра, например мазок из раны, микробиологическое исследование мокроты, кала, микроскопия яиц и паразитов и анализ на токсины Clostridium difficile.
• Специфические тесты и приоритетность их назначения зависят от географического местоположения: мазки на малярию 3 дня подряд или экспресс-тест на малярию (обнаружение антигена), тест на неструктурный протеин 1 (NS1) при лихорадке денге (обнаружение антигена) и микробиологическое исследование крови на Salmonella typhi, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости входили бы в список стандартных исходных обследований во многих регионах Африки, Азии, Океании, Центральной и Южной Америки.

Дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования у пациентов с лихорадкой на фоне ВИЧ-инфекции, иммунодефицита, внутрибольничной инфекции или туристической лихорадкой и у лиц с сопутствующими симптомами или признаками поражения дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или нервной системы описаны в других разделах.

в) Лечение. Лихорадку и связанные с ней системные проявления можно устранять с помощью парацетамола, а также обтиранием теплой губкой для охлаждения кожи. Восполнение потери натрия и воды необходимо пациентам с профузным потоотделением. Дальнейшее лечение зависит от основной причины.

г) Лихорадка с конкретными симптомами и проявлениями. У большинства пациентов причина инфекции становится очевидной после осмотра, и вероятность инфекции повышается при получении результатов исследований (например, наличии нейтрофилеза с повышенными уровнями СОЭ и СРБ при бактериальных инфекциях). Однако не все симптомы являются специфичными: головная боль, одышка и диарея могут возникать при сепсисе и малярии без локализации инфекции в ЦНС, дыхательных путях или желудочно-кишечном тракте, а боль в животе может быть признаком пневмонии в базальных отделах легких.

Точная интерпретация клинических проявлений крайне важна (например, сильная головная боль, сопровождающаяся светобоязнью, сыпью и ригидностью затылочных мышц, указывает на менингит, в то время как умеренная головная боль с кашлем и ринореей характерна для вирусной инфекции верхних дыхательных путей).

Распространенные инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, представлены на рис. 1. Дальнейшее обследование и лечение зависят от ее причины, но в ожидании микробиологического подтверждения диагноза может быть начата эмпирическая антимикробная терапия.

д) Лихорадка неясного генеза (ЛНГ). ЛНГ в соответствии с классическим определением представляет собой наличие температуры выше 38 °C при неоднократных измерениях в течение более 3 нед при отсутствии диагноза, несмотря на первичное обследование в стационаре в течение первой недели с момента ее появления. Определение было скорректировано следующим образом: «... несмотря на обследование в стационаре в течение 3 дней, три амбулаторных визита или 1 нед интенсивного амбулаторного обследования». Популяции пациентов с ЛНГ описываются как связанные с ВИЧ-1, иммунодефицитами или нозокомиальными инфекциями. В 1/3 случаев этиология ЛНГ остается неясной.

1. Осмотр. Основные причины ЛНГ перечислены в табл. 2. Редкие ее причины, такие как периодические лихорадки, следует подозревать у лиц с отягощенным семейным анамнезом. Дети и молодые люди чаще имеют инфекционные причины ЛНГ, например, вирусные инфекции. У пожилых людей чаще обнаруживаются ее инфекционные и неинфекционные причины (см. табл. 1). Необходим подробный сбор анамнеза, а осмотры пациентов следует повторять через регулярные интервалы времени для обнаружения новых проявлений заболевания (например, сыпь, симптомы инфекционного эндокардита или васкулита). У мужчин в качестве потенциального источника инфекционного процесса следует рассматривать предстательную железу.

Клиницистам следует помнить о возможности симулированной лихорадки, при которой пациент намеренно делает высокими результаты измерения своей температуры тела (табл. 3).

2. Лабораторные и инструментальные исследования. При отсутствии результатов в ходе первоначального обследования при лихорадке следует рассмотреть возможность дополнительных микробиологических и немикробиологических лабораторных и инструментальных исследований (табл. 4, 5). Как и при исходном обследовании при лихорадке, что было описано выше, на выбор тех или иных дополнительных методов исследования будет влиять наличие информации о потенциальном возбудителе (см. табл. 4). Обычно эти исследования включают следующее:
• мокроту и другие образцы для окрашивания на микобактерии и микробиологического исследования;
• серологические тесты, включая тест на ВИЧ и определение уровня ферритина;
• визуализацию брюшной полости с помощью УЗИ или КТ;
• эхокардиографию.

Из пораженных участков тканей, подтвержденных методами визуализации, должен быть получен биопсийный материал для верификации возбудителей с помощью микробиологического и гистологического исследований или обнаружения нуклеиновых кислот. В частности, у пациентов, которые ранее получали антимикробные препараты, анализ 16S рРНК (см. табл. 2) может помочь в диагностике при отсутствии возможности провести посев с дальнейшим микробиологическим исследованием. Вероятность успешного диагноза повышается, если процедуры забора и транспортировки необходимых образцов в соответствующих средах тщательно спланированы клинической командой, рентгенологами и хирургами, выполняющими биопсию, микробиологами и патологоанатомами.

Позитронно-эмиссионная томография может помочь в диагностике васкулита или в определении места биопсии. Может быть проведена биопсия печени (например, для выявления идиопатического гранулематозного гепатита) при наличии биохимических или рентгенологических изменений. Диагностическая ценность биопсии костного мозга составляет до 15%, что наиболее значимо при подтверждении гемобластозов, миелодисплазии и ТБ, а также позволяет идентифицировать бруцеллез, брюшной тиф и VL. Биоптат костного мозга следует отправлять на микробиологическое исследование и на микроскопию. Также в некоторых случаях проводится лапароскопия с биопсией патологического участка.

Аспирация ткани селезенки в специализированных центрах является оптимальным диагностическим исследованием при подозрении на VL. Проведение биопсии височной артерии должно обсуждаться у пациентов старше 50 лет даже при отсутствии физических симптомов или увеличения СОЭ. Биопсия других структур вслепую при отсутствии местных признаков или результатов лабораторных либо рентгенологических исследований не имеет диагностической ценности.

3. Прогноз. Причину не удается обнаружить приблизительно в 10% случаев ЛИГ, но смертность остается низкой до тех пор, пока не наблюдается значительного снижения массы тела пациента или появления других признаков заболевания.

е) Лихорадка у инъекционных наркоманов. В/в введение наркотиков широко распространено во многих странах. Возбудители инфекции попадают в организм через нестерильные (часто применяемые для коллективного пользования) средства для инъекций (рис. 2). Риск возрастает при длительном применении наркотиков и инъекциях в крупные вены паха и шеи из-за прогрессирующего тромбоза поверхностных периферических вен. Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекции мягких тканей или дыхательных путей.

1. Клиническая картина. В анамнезе необходимо уточнить следующие факторы риска.

• Место инъекции. Инъекция в бедренную вену сопровождается сосудистыми осложнениями, такими как тромбоз глубоких вен (ТГВ) (в 50% случаев осложняется сепсисом) и случайная инъекция в артерию с образованием ложной аневризмы или синдромом сдавления из-за отека внутрифасциальной оболочки. Местные осложнения включают абсцесс подвздошно-поясничной мышцы и септический артрит тазобедренного или крестцово-подвздошного сустава.

Инъекция в яремную вену может сопровождаться цереброваскулярными осложнениями. Подкожная и в/м инъекции связаны с инфицированием клостридиями, споры которых находятся в героине. Clostridium novyi вызывает локальную инфекцию с выраженным образованием токсинов, что приводит к шоку и полиорганной недостаточности. Также возможно развитие столбняка, раневого ботулизма, сибирской язвы и газовой гангрены.

• Технические особенности инъекции. Совместное использование игл и других инъекционных принадлежностей (включая ложки и фильтры) увеличивает риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями (например, ВИЧ-1, вирусом гепатита В и С). Некоторые потребители инъекционных наркотиков смачивают свои иглы, облизывая их перед инъекцией и вводя, таким образом, в кровь микроорганизмы из полости рта (например, анаэробные стрептококки, Fusobacterium spp. и Prevotella spp.). Применение загрязненного имеющегося в продаже лимонного сока, используемого для растворения героина перед инъекцией, сопровождается попаданием в кровоток Candida spp.

• Вводимые вещества. Инъекция кокаина может привести к различным сосудистым осложнениям. Была доказана взаимосвязь между введением некоторых героиновых смесей и специфическими инфекциями, например, раневым ботулизмом при употреблении героина в виде черной смолы. Кроме того, наркотики часто смешивают с другими веществами (например, тальком).

• Наличие гемотрансмиссивных инфекций. Результаты предыдущих анализов на ВИЧ-1 и вирусные гепатиты, данные по вакцинациям против вирусных гепатитов должны быть зафиксированы.

• Самостоятельное применение противомикроб-ных препаратов. Наркоманы могут использовать противомикробные препараты для самостоятельного лечения инфекций, что искажает первоначальные результаты микробиологического исследования крови.

Основные находки, выявляемые при осмотре, показаны на рис. 2. Бывает трудно отличить клинические проявления инфекции от действия наркотиков или синдрома отмены (возбуждение, тахикардия, повышенное потоотделение, выраженная миалгия, делирий). Ступор и делирий могут быть связаны с введением наркотиков, но также могут указывать на менингит и энцефалит. Неинфицированные венозные тромбоэмболии также часто наблюдаются в данной группе пациентов.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Исходно должны проводиться такие же, как и при любой лихорадке, лабораторные и инструментальные исследования (см. выше), включая рентгенографию органов грудной клетки и микробиологическое исследование крови. Поскольку взятие крови на бактериологическое исследование может быть затруднено, определение возбудителя в крови часто бывает затруднительным. У всех потребителей инъекционных наркотиков с бактериемией, тромбоэмболическими событиями или появлением новых или ранее не отмечавшихся шумов в сердце должна проводиться эхокардиография для выявления инфекционного эндокардита из-за возможного наличия Staphylococcus aureus или других микроорганизмов, связанных с эндокардитом (рис. 3, А).

Инфекцию, связанную с инъекцией, также следует подозревать, если при рентгенографии обнаружены абсцессы легких или кисты. Инфицированный тромб в местах инъекций, таких как паховая область, выявляется часто и может привести к развитию абсцесса. Особенно тщательно должны быть осмотрены участки инъекций и места с локальными признаками воспаления (рис. 3, В). Следует взять образцы любых патологических скоплений жидкости.

Токсикологический анализ мочи может указывать на неинфекционную причину жалоб. В рамках обследования всем потребителям инъекционных наркотиков следует предложить обследование на наличие HBV и HCV, а также на ВИЧ-1.

Потребители инъекционных наркотиков могут иметь более одной инфекции. Инфекции кожи и мягких тканей чаще всего вызваны Staphylococcus aureus или стрептококками, иногда Clostridium spp. или анаэробной микрофлорой. Легочные инфекции чаще всего обусловлены распространенными возбудителями, вызывающими внебольничную пневмонию, ТБ и септическую эмболию (рис. 3, С). Эндокардит с септической эмболией обычно вызывается Staphylococcus aureus и зеленящими стрептококками, но также могут обнаруживаться Pseudomonas aeruginosa и Candida spp.

3. Лечение. Эмпирическая терапия лихорадки у инъекционных потребителей наркотиков включает активные в отношении стафилококков пенициллины (например, флуклоксациллин) или, при преобладании в местной популяции метициллинорезистентного Staphylococcus aureus (MRSA), гликопептиды (например, ванкомицин) или липопептиды (например, даптомицин). После получения результатов микробиологического исследования терапия должна быть сужена для прицельного воздействия на выявленный микроорганизм. У инъекционных наркоманов чувствительный к метициллину Staphylococcus aureus обычно лечат высокими дозами флуклоксациллина в/в с более короткой продолжительностью лечения при неосложненном эндокардите правых отделов сердца.

Эндокардит правых отделов сердца, вызванный MRSA, обычно требует 4 нед терапии ванкомицином в сочетании с гентамицином в течение первой недели. Необходима консультация специалиста (клинического фармаколога).

При локальных инфекциях кожи и мягких тканей целесообразно проведение пероральной терапии препаратами, активными в отношении стафилококков, стрептококков и анаэробов (например, флуклоксациллином в сочетании с коамоксиклавом или клиндамицином). Несоблюдение назначенных схем противомикробной терапии приводит к высокой частоте осложнений.

ж) Лихорадка у пациентов с ослабленным иммунитетом. Пациенты с ослабленным иммунитетом — это лица с врожденным иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией или ятрогенной иммуносупрессией, вызванной химиотерапией, трансплантацией органов и приемом иммунодепрессантов, включая высокие дозы глюкокортикоидов. Метаболические нарушения, такие как недостаточное питание и гипергликемия, также способны вносить свой вклад в развитие иммунодефицита. Многочисленные звенья иммунной системы могут быть потенциально ослабленными.

У пациента могут развиться нарушения функции нейтрофилов на фоне химиотерапии, снижение активности Т- и/или В-клеток вследствие злокачественного новообразования, возникнуть дефекты Т-клеток и фагоцитоза на фоне приема глюкокортикоидов, манифестировать воспаление слизистых оболочек под действием химиотерапии и повредиться кожный барьер при установке центрального венозного катетера.

Лихорадка развивается вследствие инфекционных или неинфекционных причин, включая прием ЛС, васкулитов, новообразований, лимфопролиферативных заболеваний, реакций «трансплантат против хозяина» (у реципиентов трансплантата гемопоэтических стволовых клеток), организующегося пневмонита или синдрома Свита (красноватые узелки или бляшки с лихорадкой и лейкоцитозом на фоне гемобластоза).

1. Клиническая картина. Следует уточнить следующие аспекты из анамнеза пациента.
• Факторы, снижающие иммунитет, и природа иммунных дефектов.
• Любые перенесенные инфекции и их лечение. Инфекции могут рецидивировать, и в ответ на предшествующую терапию может развиваться резистентность к противомикробным препаратам.
• Контакт с возбудителями, включая оппортунистические инфекции, которые не вызывают заболевания у иммунокомпетентного человека.
• Профилактические лекарственные препараты и вакцинация.

Обследование должно включать осмотр естественных барьеров в виде кожи и слизистых оболочек и, в частности, осмотр центральных венозных катетеров, полости рта, придаточных пазух носа, ушей и перианальной области (следует избегать пальцевого ректального исследования). Диссеминированные инфекции могут проявляться кожными высыпаниями. Также следует тщательно производить тщательный осмотр ногтей и околоноггевых валиков на руках и ногах.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Первоначальные скрининговые исследования проводятся так же, как описано выше. У пациентов с ослабленным иммунитетом воспалительные реакции часто плохо выражены, например, сла-бовыраженная ригидность затылочных мышц при менингите, уменьшение выраженности рентгенологических изменений и лабораторных признаков, таких как лейкоцитоз. При появлении симптомов со стороны дыхательной системы в дополнение к рентгенографии органов грудной клетки может быть целесообразным выполнение КТ.

Визуализация брюшной полости также может быть выполнена, особенно при наличии жалоб на боль в правом нижнем квадранте живота, которая может указывать на тифлит (воспаление слепой кишки) у пациентов с нейтропенией. Также рекомендуются микробиологические исследования крови из центрального венозного катетера, мочи и кала при наличии диареи.

Аспирированное из носоглотки содержимое может быть диагностически значимым, так как пациенты с ослабленным иммунитетом способны выделять вирусы респираторной группы в течение продолжительного периода времени. Необходимо проведение биопсии кожных высыпаний при наличии узелков, и данное исследование должно включать окрашивание на грибы. Могут быть целесообразными такие методы исследования, как ПЦР на ЦМВ и ДНК Aspergillus spp., определение антигенов [например, криптококковый антиген (CrAg) для Cryptococcus neoformans, галактоманнан для Aspergillus spp. в крови и (1,3)-β-D-глюкан для Aspergillus spp. и других инвазивных микозов (хотя это не позволит выявить мукоровые грибы, а также Legionella pneumophila 1-го типа в моче)].

Обнаружение антител редко имеет диагностическую значимость у пациентов с ослабленным иммунитетом. У пациентов с признаками респираторной инфекции следует рассмотреть целесообразность бронхоальвеолярного лаважа для выявления Pneumocystis jirovecii, других грибов, бактерий и вирусов.

з) Фебрильная нейтропения. Фебрильная нейтропения определяется как сочетание числа нейтрофилов менее 0,5 х 10⁹/л и однократно повышенной температуры тела в подмышечной области более 38,5 °C либо троекратно более 38 °C в 12-часовой промежуток времени. Риск инфицирования прогрессирует по мере снижения числа нейтрофилов менее 1 х 10⁹/л. Пациенты с нейтропенией имеют особенно высокий риск развития бактериальной и грибковой инфекции. Грамположительные микроорганизмы являются наиболее распространенными возбудителями, особенно при наличии установленных катетеров.

Эмпирическую противомикробную терапию препаратами широкого спектра действия начинают сразу после развития фебрильной нейтропении и получения результатов микробиологического исследования. Наиболее распространенные схемы лечения нейтропенического сепсиса включают пенициллины широкого спектра действия [такие как пиперациллин + (тазобактам) в/в]. Добавление аминогликозидов к данному классу препаратов нецелесообразно, что подтверждается данными исследований. Если лихорадка не разрешается за 3—5 дней, то к терапии присоединяют эмпирически выбранные противогрибковые средства (например, каспофунгин).

Альтернативная схема противогрибкового лечения представляет собой профилактическое использование азолов у пациентов с высоким риском инфицирования и маркерами ранней грибковой инфекции, такими как галактоманнан и/или ПЦР на грибы, в качестве повода для начала противогрибковой терапии (превентивный подход).

и) Посттрансплантационная лихорадка. Лихорадка у реципиентов трансплантата может быть связана с развитием инфекции, случаями отторжения трансплантата у реципиентов трансплантата солидных органов (сердце, почки, печень) или реакцией «трансплантат против хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Инфекции у реципиентов солидных органов сгруппированы по времени начала заболевания (табл. 6). В первый месяц инфекции главным образом связаны с основным заболеванием или являются результатом осложнений хирургического лечения. Инфекции, возникающие через 1—6 мес после трансплантации, характерны для нарушения функции Т-клеток. Определяются факторы риска развития ЦМВ-инфекции, наблюдение за пациентами включает регулярное определение ДНК ЦМВ с помощью ПЦР и раннее начало анти-ЦМВ-терапии с использованием в/в ганцикловира или перорального валганцикловира при положительном результате тестов.

В первые 4 нед после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток инфекции чаще встречаются у пациентов, получающих миелоаблативный режим кондиционирования (см. табл. 6). В более поздние сроки инфекции чаще отмечены после аллогенной трансплантации.

Посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство представляет собой лимфому, связанную с ВЭБ, которая может осложнять выполненную трансплантацию, особенно когда после нее происходит первичное инфицирование ВЭБ.

- Также рекомендуем "Положительная гемокультура (результат микробиологического исследования крови) - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2023