Выписка рецепта - кратко с точки зрения внутренних болезней
Рецепт — это письменное распоряжение врача фармацевту об отпуске лекарства, а также медицинской сестре или пациенту о его применении. Рецепт должен быть точным, аккуратным, четким и разборчивым.
Различают два основных вида рецептов: госпитальные (их выписывают, выдают по ним лекарства и применяют их в стационаре) и амбулаторные (их выписывают в медицинских учреждениях первичного звена; выдают по ним лекарства в местной аптеке, которые пациенты применяют самостоятельно). Рецепт должен содержать следующую информацию:
• дату;
• идентификационные данные пациента (Ф.И.О. пациента);
• название препарата;
• лекарственную форму;
• дозу;
• кратность применения;
• путь и способ применения;
• количество препарата, которое необходимо выдать (только первичная помощь);
• инструкции по маркировке (только первичная помощь);
• подпись врача.
а) Выписка рецепта в стационаре. Хотя врачи общей практики все чаще делают назначения в электронном виде, большинство назначений в стационарах по-прежнему делается на бумажных листах назначений (рис. ниже). Используются различные виды этих листов, и врачам лечебных учреждений необходимо быть в курсе версии, используемой в их стационаре.
Пример назначения препарата в больнице (лист назначений). А — титульный лист. Правильная идентификационная информация по пациенту имеет решающее значение для снижения риска ошибки при применении препарата. На этой странице также четко указываются другие используемые листы назначений и зарегистрированные ранее нежелательные реакции, чтобы минимизировать риск их повторения. Обратите также внимание на коды, используемые медицинскими сестрами для указания причин, по которым препараты не применялись. Имя и дата рождения пациента должны быть указаны на каждой странице листа назначений. Масса тела и рост пациента могут потребоваться для расчета безопасных доз многих лекарств с низким терапевтическим индексом.
Б — «Препараты, предназначенные для однократного применения». Этот раздел используется для назначения лекарств, которые вряд ли будут применяться на регулярной основе. Обратите внимание, что врач записал названия всех лекарств разборчиво и печатными буквами. Вместо торгового названия следует использовать международное непатентованное наименование (например, пишите «симвастатин», а не «Зокор*»). Единственным исключением являются случаи, когда происходит изменение свойств альтернативных фирменных составов (например, формы с модифицированным высвобождением таких препаратов, как соли лития, теофиллин, фенитоин и нифедипин) или препарат представляет собой комбинацию нескольких препаратов и не имеет дженериков (например, «Клиованк»), Единственными приемлемыми сокращениями для единиц для написания дозировок лекарственных средств являются «г» и «мг». «Единицы» (например, инсулина или гепарина) и «микрограммы» всегда должны быть записаны полностью, а не как «Ед» или «мкг». Для жидких препаратов напишите дозу в мг; «мл» можно записать только для комбинированного продукта (например, жидкий «Гевискон») или если дозировка не выражена в единицах массы [например, эпинефрин (Адреналин*) 1 в 1000]. Используйте числа в цифровом формате или прописью (например, 1 или «один»), чтобы обозначить числа пакетиков или клизм, но старайтесь не записывать таблетки по их числу без указания дозировки. Всегда указывайте дозу ингаляционных лекарств в дополнение к числу вдохов, так как дозировки могут различаться. Общепринятыми сокращениями для пути введения препаратов являются: внутривенно — в/в; внутримышечно — в/м; подкожно — п/к; сублингвально — SL (в русском языке сокращение отсутствует); ректально — per rectum; вагинально — PV (в русском языке сокращение отсутствует); назогастрально — NG (в русском языке сокращение отсутствует); ингаляционно — INH (в русском языке сокращение отсутствует) и местно — ТОР (в русском языке сокращение отсутствует). Лучше писать «внутрь», чем «п/о» (перорально). Следует обращать особое внимание при указании «Справа» или «Слева» для глазных и ушных капель. Врач должен поставить свою подпись и четко написать свою фамилию, чтобы ее смогли идентифицировать коллеги. В назначении должны быть указаны дата и время применения препарата. Медицинская сестра, которая выполнила назначение, ставит свою подпись в подтверждение того, что доза была введена.
(Окончание). В — «Лекарства для регулярного применения». Этот раздел используется для назначения лекарств, которые будут применяться на регулярной основе. В дополнение к названию, дозе и способу применения необходимо указать кратность приема каждого препарата. Широко применяемыми латинскими сокращениями для кратности применения лекарственных средств (в англоязычной литературе) являются: 1 раз в сутки — OD; 2 раза в сутки — BD; 3 раза в сутки — TDS; 4 раза в сутки — QDS; при необходимости — PRN; утром — ОМ (omni mane); ночью — ON (omni nocte) и немедленно — stat (в России — cito). Обычно в стационарном листе назначений требуется, чтобы было указано точное время приема препаратов, которое совпадает с обходами медицинских сестер, и это время можно обвести кружком. Если лечение проводится в течение ограниченного периода времени, следует перечеркнуть последующие дни, когда применение лекарства не требуется. Поле «Примечания» можно использовать для важной дополнительной информации (например, следует ли принимать препарат вместе с пищей, вид используемого ингалятора и все, что должен знать медицинский работник, выдающий препараты пациентам). Укажите здесь время пиковых/минимальных концентраций препарата в плазме для препаратов, требующих терапевтического контроля. При отмене препарата следует прочертить вертикальную линию в точке прекращения приема, горизонтальной линией перечеркнуть оставшиеся дни в листе назначений, а по диагонали зачеркнуть всю подробную информацию о препарате. Данное действие должно быть подписано и датировано, также должно быть оставлено пояснение, почему это было сделано (например, описание побочного эффекта). В данном примере амлодипин был отменен из-за периферических отеков. Фармацевт отделения (в России эту функцию чаще всего выполняют медицинские сестры отделения) подписывает лист назначения, подтверждая, что назначение было рассмотрено и данный препарат имеется в наличии. Поля для отметок о применении препарата предназначены для подписи медсестры, подтверждающей, что доза препарата была применена. Обратите внимание, что эти поля также позволяют записывать причины неназначения препарата (в этом примере код «2» обозначает, что пациент отсутствовал в палате в нужное время), и это поможет предотвратить повторное применение препарата, если поставить в клеточке крестик. Г — «Лекарства по требованию». Эти назначения предписывают применять препараты по усмотрению медсестринского персонала. Назначение должно четко описывать показания, кратность назначения, минимальный временной интервал между дозами и максимальную дозу в течение любого 24-часового периода (в данном случае максимальная суточная доза парацетамола составляет 4 г)
Чаще всего листы назначений содержат следующие разделы:
• Основная информация о пациенте: обычно включает имя, возраст, дату рождения, номер истории болезни и адрес. Эти данные часто вносят с помощью наклейки заранее распечатанных стикеров, что увеличивает риск серьезной ошибки.
• Побочные эффекты терапии и аллергические реакции в анамнезе: раздел, где указывается важная информация по безопасности на основании анамнеза и записей в медицинской документации.
• Дополнительные листы назначений: раздел, где фиксируются любые другие медицинские записи стационара, в которых содержатся текущие назначения, получаемые пациентом (например, антикоагулянты, инсулин, кислородотерапия, инфузионная терапия).
• Лекарства для разового применения: раздел для лекарств, использующихся однократно, таких как однократная профилактическая доза антибиотиков, средства для премедикации перед хирургическим вмешательством.
• Лекарства для регулярного приема: раздел для лекарств, применяющихся в течение нескольких дней или непрерывно (например, курс антибиотикотерапии, антигипертензивные средства).
• Лекарства, применяемые при необходимости: раздел для симптоматической терапии, обычно применяются по усмотрению медсестринского персонала (например, противорвотные, анальгетики).
Врачи должны быть осведомлены о рисках возможных ошибок в назначениях (табл. 24, 13), быть уверенными в том, что использовали рациональный подход при назначении препаратов, описанный выше, и затем следовали правилам по написанию рецепта, представленным на рис. выше. Основной принцип заключается в том, что за любым назначением следует оценка результата лечения, как положительного, так и отрицательного, с последующим внесением изменений (например, коррекция дозы, отмена или замена препарата).
1. Препараты, назначаемые при выписке из стационара. Большинству пациентов назначают короткий курс медикаментозной терапии при выписке из стационара. Это назначение имеет большое значение, поскольку обычно оно ложится в основу будущей терапии, которая становится зоной ответственности врачей первичного звена.
Требуется четко следовать этому листу назначений. Крайне важно убедиться в том, что все ЛС, отмененные при выписке, не назначались дальше, а продолжающиеся курсы лечения другими препаратами были четко прописаны. Необходимо также отразить в медицинской документации все клинически значимые НЛР, имевшие место в стационаре, а также все необходимые для контроля проводимой терапии исследования.
б) Назначения лекарственных средств в условиях первичного звена. Большая часть из вышеперечисленного также относится к назначениям в условиях оказания первичной медицинской помощи.
Во многих системах здравоохранения назначение ЛС осуществляется в электронной форме, которая делает проблему неразборчивого почерка неактуальной, а также помогает с определением диапазона дозировок препаратов и обращает внимание на потенциальные межлекарственные взаимодействия. Для назначения ЛС врачами в амбулаторной практике наиболее важными дополнительными аспектами являются:
• лекарственная форма. В рецепте должна содержаться информация о лекарственной форме для фармацевта, отпускающего препарат (например, таблетки или суспензия для приема внутрь);
• количество выдаваемого препарата. В стационаре это определяет фармацевт. В других случаях должно быть указано либо точное количество таблеток, либо продолжительность лечения. Дозировка кремов и мазей должна приводиться в граммах, а спиртовых растворов — в миллилитрах;
• препараты строгого учета. Рецепты, выписанные на учетные ЛС (например, опиоидные анальгетики, препараты с аддиктогенным потенциалом), подпадают под действие дополнительных юридических требований. В Великобритании они должны содержать адрес пациента и врача, выписавшего рецепт (не обязательно в большинстве стационарных рецептов), форму выпуска и дозировку препарата, а также общее количество препарата/количество единиц дозы прописью и в цифровом выражении;
• повторные назначения. Большая часть назначений врача общей практики включает повторные рецепты для лечения хронических заболеваний. Они часто создаются автоматически, но врач продолжает нести ответственность за регулярный пересмотр назначений и обеспечение адекватного баланса польза — риск.
