Функциональная анатомия и физиология при беременности - кратко с точки зрения внутренних болезней
Далее обсуждаются наиболее важные изменения, которые происходят в анатомии и физиологии основных систем органов во время беременности.
а) Метаболизм костной ткани. Основные изменения в метаболизме костной ткани происходят в целях удовлетворения потребностей растущего плода. В кишечнике материнского организма увеличивается всасывание кальция, частично благодаря увеличению продукции 1,25-дигидрокси-витамина D (1,25(OH)2D).
Кальций также высвобождается из скелета вследствие повышенной резорбции костной ткани, которую стимулирует паратиреоидный гормон-родственный протеин (parathyroid hormone-related protein), продуцируемый молочной железой и плацентой. Высвобождение кальция приводит к снижению костной массы во время беременности, которое продолжается вплоть до окончания лактации с последующим восстановлением. Активность ЩФ в сыворотке может увеличиваться почти в 4 раза, но это связано с высвобождением ЩФ из плаценты, а не из костной ткани.
б) Сердечно-сосудистая система. Во время беременности увеличиваются частота сердечных сокращений и ударный объем, что в сочетании с периферической вазодилатацией и снижением системного АД приводит к гипердинамическому типу кровообращения и увеличению сердечного выброса. Высокое стояние диафрагмы может отразиться на электрокардиограмме, вызывая отклонение электрической оси сердца влево до 15°.
К возможным изменениям на электрокардиограмме также следует отнести инверсию зубца Т в отведениях III и aVF, депрессию сегмента ST, появление небольших зубцов Q и синусовую тахикардию. Часто регистрируются суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. При эхокардиографии выявляют умеренное увеличение размеров камер сердца.
в) Эндокринная система. На ранних сроках беременности клетки трофобласта секретируют хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который воздействует на желтое тело в яичнике, стимулируя выработку эстрадиола и прогестерона (рис. ниже). Уровень ХГЧ быстро возрастает и достигает своего пика примерно через 8 нед, а затем снижается и стабилизируется на более низких цифрах к 20-й неделе. Наблюдается постепенное повышение уровней эстрадиола и прогестерона.
Гормональные изменения при беременности. На ранних сроках беременности эстрадиол и прогестерон в основном секретируются желтым телом в ответ на действие хорионического гонадотропина человека, выделяемого трофобластом. Повышенные уровни хорионического гонадотропина человека также влияют на щитовидную железу, стимулируя выработку трийодтиронина и тироксина, что в свою очередь подавляет синтез тиреотропного гормона гипофизом. На более поздних сроках беременности плацента синтезирует эстрадиол и прогестерон, а также человеческий плацентарный лактоген, снижающий толерантность к глюкозе. При беременности наблюдается постепенное снижение уровня свободных трийодтиронина и тироксина в результате их разрушения плацентой и повышенной секреции тироксинсвязывающего глобулина печенью
Первоначально эти гормоны вырабатывает желтое тело, но примерно через 12 нед эту функцию берет на себя плацента. Высокий уровень половых гормонов подавляет выработку гонадотропинов гипофизом, но уровень пролактина возрастает примерно в 10 раз и происходит увеличение объема передней доли гипофиза. В течение I триместра возрастают концентрации свободного тироксина в сыворотке, а уровень ТТГ снижается почти вдвое. Это связано с тем, что ХГЧ гомологичен ТТГ и дублирует влияние ТТГ на щитовидную железу, стимулируя выработку как трийодтиронина, так и тироксина.
Повышенные уровни трийодтиронина и тироксина действуют на гипофиз по механизму обратной связи и подавляют секрецию ТТГ. На более поздних сроках беременности плацента разрушает тироксин и возрастает уровень тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к постепенному снижению в процессе беременности уровней свободных тироксина и трийодтиронина до нормального диапазона. Хотя уровень ТТГ сложно интерпретировать на ранних сроках беременности, он дает наилучшую оценку функции щитовидной железы после 16-й недели беременности.
г) Пищеварительная система. Высокий уровень прогестерона во время беременности приводит к расслаблению гладких мышц желудочно-кишечного тракта. Это вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что предрасполагает к гастроэзофагеальному рефлюксу. Замедление транзита желудочно-кишечного содержимого в свою очередь приводит к запорам.
д) Мочеполовая система. СКФ увеличивается во время беременности вследствие увеличения сердечного выброса. К II триместру почечная перфузия увеличивается на 80%, а СКФ — на 50%, что приводит к снижению концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. В ходе нормально протекающей беременности возможна небольшая глюкозурия, связанная в основном с увеличением фильтрационной нагрузки. Мочеточники и почечные лоханки слегка расширены, что более заметно на левой стороне, поэтому во время беременности возможен физиологический гидронефроз.
е) Метаболизм глюкозы. Во время беременности в организме матери изменяется метаболизм глюкозы для оптимизации ее доставки плоду вместе с другими питательными веществами. Так, во второй половине беременности у матери развивается инсулиноре-зистентность, обусловленная главным образом повышением уровня плацентарного лактогена (см. рис. выше). Его действие обеспечивает преимущественное поступление глюкозы к плоду, а не к матери.
После рождения плаценты наблюдается быстрое снижение уровня плацентарного лактогена и восстановление чувствительности тканей к инсулину. Во время беременности уровень глюкозы в плазме натощак несколько снижается, в то время как постпрандиальный уровень глюкозы может увеличиваться. Вследствие увеличения СКФ глюкозурия может возникнуть даже в отсутствие сахарного диабета. Секреция инсулина у плода определяется уровнем глюкозы в организме плода, который в свою очередь взаимосвязан с уровнем гликемии у матери. Соответственно, гипергликемия у женщин с сахарным диабетом стимулирует секрецию инсулина у плода, что приводит к увеличению его роста и рождению крупного ребенка (макросомия плода).
ж) Система органов кроветворения. Во время беременности уровень гемоглобина обычно снижается примерно на 20%, поскольку объем плазмы увеличивается больше, чем объем эритроцитов: возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Снижение гематокрита приводит к уменьшению вязкости крови, но это компенсируется повышением уровня нескольких факторов свертывания крови, вследствие чего развивается гиперкоагуляция и увеличивается риск развития венозного и артериального тромбозов.
з) Система органов дыхания. Дыхательный объем во время беременности возрастает вследствие увеличения жизненной емкости легких и уменьшения остаточного объема, и к родам увеличение дыхательного объема составляет около 200 мл. Эти изменения необходимы для обеспечения увеличенной на 20% потребности в кислороде. Уровень рСО2 снижается, но это компенсируется увеличением почечной экскреции бикарбоната, поэтому pH крови остается относительно стабильным. Частота дыхания во время беременности не изменяется.
