Принятие решений при назначении лекарственных средств - кратко с точки зрения внутренних болезней
Назначение ЛС должно основываться на рациональном подходе по ряду вопросов (см. табл. 1).
а) Постановка диагноза. В идеале назначение должно основываться на подтвержденном диагнозе, но в реальной жизни многие назначения делаются с учетом вероятности возможных диагнозов (например, назначение ингибиторов протонной помпы при дискомфорте за грудиной, возникающем после приема пищи).
б) Определение целей лечения. Цели лечения обычно понятны, особенно когда необходимо избавить пациента от симптомов (например, при болях, тошноте, запорах). В ряде случаев цель лечения не столь очевидна для пациентов, особенно когда она заключается в профилактике будущих событий (например, назначение ингибиторов АПФ для снижения риска госпитализации и для увеличения продолжительности жизни при хронической сердечной недостаточности).
Врачи должны иметь четкое представление о целях лечения, согласно которым они будут оценивать его успешность или безуспешность. Важно также убедиться в том, что пациент, для которого намечены эти цели, разделяет их с врачом (кооперативность).
в) Выбор терапевтического подхода. Для многих клинических ситуаций медикаментозная терапия не является обязательной. Принимая во внимание потенциальную пользу и вред, врачи должны учитывать, отвечает ли медикаментозная терапия интересам пациента и является ли какой-то один метод лечения более предпочтительным, чем другие методы или отсутствие вмешательства (например, физиотерапия, психотерапия, хирургическое вмешательство).
Оценка соотношения пользы и вреда часто вызывает сложности и зависит от ряда факторов, имеющих отношение к пациенту, его заболеванию и назначаемому препарату (табл. 17).
г) Выбор препарата. По наиболее распространенным показаниям (например, сахарный диабет 2-го типа, депрессия) при назначении есть выбор из нескольких ЛС, часто представляющих разные классы ЛС. Несмотря на то что врачи часто знают рекомендации по рациональному выбору препарата для среднестатистического пациента, им все равно каждый раз необходимо принимать решение об адекватности данного выбора для каждого конкретного пациента. На выбор врачом препарата могут влиять определенные факторы.
1. Всасывание. Пациенту может удобнее глотать одни лекарственные формы, чем другие, либо если у пациента имеется рвота, то может возникнуть потребность в парентеральном введении препарата.
2. Распределение. Распределение препарата в тканях может определять выбор препарата (например, тетрациклины и рифампицин накапливаются в желчи, а линкоми-цин и клиндамицин — в костях).
3. Метаболизм. При тяжелых заболеваниях печени следует избегать применения интенсивно метаболизирующихся препаратов (например, опиоидные анальгетики).
4. Выведение. У пациентов с нарушением функции почек при наличии альтернативы следует избегать применения препаратов, выведение которых зависит от уровня почечной экскреции (например, дигоксин, аминогликозиды).
5. Эффективность. Обычно врачи выбирают наиболее эффективные в достижении целей лечения препараты (например, ингибиторы протонной помпы, а не антагонисты Н2-рецепторов). Однако в ряде случаев можно предпочесть и менее эффективное средство, если оно удобнее в использовании, безопаснее или дешевле.
6. Снижение риска побочных эффектов. Врачам следует с осторожностью выбирать препараты, которые часто вызывают побочные эффекты (например, цефалоспорины, а не другие антибиотики у пациентов с аллергией на пенициллин) или усугубляют течение сопутствующих заболеваний (например, β-блокаторы при лечении стенокардии у пациентов с бронхиальной астмой).
7. Особенности заболевания. Это наиболее очевидный фактор при выборе антибиотикотерапии, которая должна основываться на известной или предполагаемой чувствительности инфекционного агента.
8. Тяжесть заболевания. Выбор препарата должен соответствовать тяжести заболевания (например, парацетамол — при неинтенсивной, морфин — при сильной боли).
9. Сопутствующие заболевания. Они могут быть показанием или противопоказанием к терапии. Пациентам с гипертонической болезнью может быть назначен р-адреноблокатор при наличии сниженной фракции выброса левого желудочка, но не при бронхиальной астме.
10. Предотвращение нежелательных межлекарственных взаимодействий. Врачи должны избегать применения сочетанного применения ЛС, которые могут взаимодействовать как напрямую, так и опосредованно (см. табл. 11).
11. Приверженность пациента лечению. Врачам следует выбирать препараты с простой схемой применения или более легким способом применения (например, ингибитор АПФ лизиноприл 1 раз в день, а не каптоприл 3 раза в день при гипертонии).
12. Стоимость. Если два препарата имеют одинаковую эффективность и безопасность, то врачам следует выбирать более дешевое лекарство (например, генерический препарат или препарат с аналогичной биоэквивалентностью). Даже если стоимость не является проблемой для конкретного пациента, важно помнить, что дополнительные расходы на лечение в конечном итоге ограничат выбор препаратов для врачей других специальностей врачей и самого пациента.
Иногда может быть оправданным применение более дорогостоящего препарата (например, если это улучшит приверженность лечению).
13. Генетические факторы. К настоящему времени имеется небольшое число клинических ситуаций, когда генотип влияет на выбор лекарственной терапии (см. табл. 5).
д) Выбор режима дозирования. Врач должен выбрать дозу, способ приема и кратность применения (режим дозирования) препарата, позволяющие достичь его устойчивой концентрации, которая будет обеспечивать достаточное воздействие на ткани-мишени, не вызывая токсических эффектов. Производители разрабатывают рекомендации по дозированию, основанные на среднестатистическом наблюдении за большим числом пациентов, но наилучший режим, который сделает оптимальным соотношение польза — риск для конкретного пациента, никогда не может быть одинаковым.
В соответствии с принципами рационального назначения любое назначение следует рассматривать как эксперимент одновременно с получением дополнительной информации, которую, при необходимости, нужно обнародовать. Основные подходы при выборе режима дозирования, которым стоит следовать, описаны ниже.
1. Титрование дозы. Как правило, врачам следует начинать лечение с низкой дозы препарата и медленно титровать ее по мере необходимости. Такой осторожный подход важен особенно тогда, когда пациент может быть более подверженным неблагоприятным фармакодинамическим эффектам [например, наличие делирия или постуральной гипотензия у пожилых или измененной фармакокинетики (например, почечная или печеночная недостаточность)], а также при использовании препаратов с низким терапевтическим индексом (например, бензодиазепины, соли лития, дигоксин).
Однако существуют и исключения. Некоторые лекарственные препараты должны быстро достигать терапевтической концентрации для разрешения клинической ситуации (например, антибиотики, глюкокортикоиды, карбимазол). Если необходимо достижение эффекта в короткие сроки, но достижение равновесного состояния препарата в плазме может быть отсрочено в связи с длительным периодом полувыведения (например, дигоксин, варфарин, амиодарон), назначается нагрузочная доза еще до определения поддерживающей дозы (см. рис. ниже).
Концентрация лекарственного препарата в плазме после однократного и многократного применения. А — в качестве примера показана кривая кинетики элиминации первого порядка после однократного внутривенного введения препарата. Период времени, необходимый для сокращения концентрации в плазме вдвое (период полувыведения, t1/2), остается постоянным на протяжении всего процесса выведения; В — в случае многократного применения, если каждая новая доза вводится до полного выведения предыдущей, концентрация препарата в плазме повышается. В этом примере период полувыведения составляет 30 ч, поэтому при ежедневном применении максимальные, средние и минимальные концентрации постоянно увеличиваются по мере накопления препарата в организме (черная линия). Равновесное состояние достигается примерно через пять периодов полувыведения, когда скорость выведения (зависит от концентрации препарата и его клиренса) равна скорости всасывания (зависит от скорости введения и биодоступности). Длительный период полувыведения в данном примере означает, что для достижения равновесного состояния требуется 6 дней, а в течение большей части первых 3 дней лечения концентрация препарата в плазме находится ниже терапевтического диапазона. Эту проблему можно преодолеть при использовании более высокой нагрузочной дозы (красная линия) для быстрого достижения равновесных концентраций
При возникновении побочных эффектов следует уменьшить дозу или назначить другой препарат; в некоторых случаях может быть достаточно назначения более низкой дозы исходного препарата при его комбинации с другим ЛС синергического действия (например, иммунодепрессант азатиоприн снижает потребность в глюкокортикоидах у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями). Важно помнить, что форма кривой зависимости эффекта от дозы препарата (см. рис. ниже) означает, что более высокие дозы могут давать незначительный прирост терапевтического эффекта при возрастании вероятности токсического действия.
Кривая зависимости ответа от дозы. Зеленая кривая демонстрирует лечебный эффект препарата. Максимальный ответ на кривой соответствует Еmax, а доза (или концентрация) препарата, приводящая к 50% полного эффекта (Еmax/2), — ED50 (или ЕС50). Красная кривая иллюстрирует дозозависимый ответ для наиболее значимых побочных эффектов данного препарата. Они наблюдаются при применении гораздо более высоких доз; соотношение между ED50 для побочного эффекта и для лечебного эффекта называют терапевтическим индексом, показывающим, насколько велик диапазон при выборе дозы, которая обеспечит лечебный эффект, не вызывая при этом нежелательных эффектов. Нежелательные эффекты, возникающие при применении препарата в дозах выше терапевтического диапазона, обычно называют токсическими эффектами, а возникающие при применении препарата в дозах терапевтического диапазона — побочными эффектами; эффекты, возникающие при применении препарата в дозах ниже терапевтического диапазона, являются эффектами гиперчувствительности
2. Способ применения. Существует множество причин, обусловливающих выбор конкретного способа применения препарата (табл. 18).
3. Кратность приема. Кратность приема препарата обычно определяется рекомендацией производителя. Меньшая кратность приема (1-2 раза в сутки) удобнее для пациентов, но приводит к большим колебаниям между пиками и спадами концентрации препарата в плазме (см. рис. выше). Это особенно важно, если при пиках концентрации наблюдаются побочные эффекты (например, головокружение при применении антигипертензивных средств), а при спадах возможна нежелательная потеря эффекта (например, противопаркинсонические средства).
Эта проблема может быть решена либо путем уменьшения дозы с увеличением кратности ее приема, либо при использовании лекарственной формы с модифицированным высвобождением в случае наличия таковой.
4. Время приема. Для многих лекарств время приема препарата не имеет значения. Тем не менее иногда имеются фармакокинетические или терапевтические причины для применения лекарств в определенное время (табл. 19).
5. Лекарственная форма. Для некоторых лекарств доступен выбор между несколькими лекарственными формами, ряд из которых имеют различный способ назначения. Некоторые лекарственные формы проще проглатывать, особенно детям (например, растворы). Точное указание лекарственной формы особенно важно при повторяющемся назначении ЛС с низким терапевтическим индексом, которые производят в различных лекарственных формах (например, соли лития, фенитоин, теофиллин).
Даже если назначенная доза препарата не меняется, другая лекарственная форма может отличаться особенностями всасывания и биодоступности, а следовательно, концентрации препарата в плазме может быть другой. Существуют примеры небольшого числа лекарств, которые следует назначать с указанием конкретного торгового, а не международного непатентованного наименования.
6. Продолжительность приема. Для некоторых ЛС требуется однократное применение (например, тромболизис после инфаркта миокарда), в то время как для других длительность курса четко определяется с самого начала (например, антибиотики). В большинстве случаев продолжительность приема препарата в значительной степени будет зависеть от решения врача, основанного на ответе на лечение и признаках ухудшения заболевания (например, анальгетики, антидепрессанты). Во многих случаях лечение является долгосрочным (например, инсулин, антигипертензивные средства, левотироксин натрия).
е) Вовлечение пациента. По возможности пациентам следует активно принимать участие в выборе медикаментозной терапии. Их представления и ожидания влияют на цели лечения и помогают определить приемлемое соотношение польза—риск при выборе терапевтических подходов. Очень часто пациенты хотят полностью довериться профессиональному опыту лечащего врача.
Тем не менее они играют ключевую роль в приверженности лечению и отслеживанию его результатов, а также, что немаловажно, в раннем выявлении нежелательных явлений. Важно предоставить пациенту необходимую информацию, чтобы он осознал свой выбор, понимал, чего ожидать от лечения и какие диагностические исследования необходимо выполнить (табл. 20).
Главным стимулом для включения пациентов в процесс выбора лечения было признание того факта, что почти половину доз препаратов, назначенных для постоянного приема, пациенты не принимают. Это часто называют термином «не-комплаентность», но более уместно называть это «отсутствием приверженности лечению», чтобы отразить менее патерналистский взгляд на взаимоотношения между врачом и пациентом. Такое поведение может быть преднамеренным и непреднамеренным.
Несоблюдение режима дозирования снижает вероятность пользы для пациента и может дорого обходиться с точки зрения приобретенных, но не принятых препаратов и возникновения вследствие этого дополнительных обращений за медицинской помощью. Важной причиной низкой приверженности лечению может быть отсутствие взаимопонимания пациента с врачом в отношении целей лечения.
Более открытый процесс принятия решений с вовлечением пациента может с самого начала разрешить некоторое недопонимание и способствовать улучшению приверженности лечению, а также повышению удовлетворенности оказываемой медицинской помощью и доверия к врачу. Полному вовлечению пациентов в процесс принятия решений иногда препятствуют различные факторы, такие как ограниченное время на прием и трудности в донесении до пациента сложных статистических данных.
ж) Выписка рецепта. Кульминацией вышеописанного планирования является написание точного и разборчивого рецепта, для того чтобы ЛС было выдано и применялось в соответствии с планом лечения.
з) Отслеживание эффективности лечения. Рациональное назначение включает контроль за положительными и отрицательными последствиями терапии в целях сохранения положительного баланса проводимого лечения.
и) Прекращение медикаментозной терапии. Важно также регулярно отслеживать длительное лечение с оценкой необходимости его продолжения. Пожилые пациенты стремятся уменьшить количество принимаемых препаратов и часто готовы ради этого пренебречь первоначальными целями долгосрочной профилактической терапии.
