Принимая во внимание мощный лечебный эффект и потенциал развития побочных эффектов, производство и использование ЛС строго регламентированы (например, Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и ЛС в США). Регуляторные органы несут ответственность за регистрацию лекарств, отслеживание их безопасности (фармаконадзор), одобрение проведения клинических исследований, а также контроль и поддержание стандартов разработки и производства ЛС.

Кроме того, из-за высокой стоимости ЛС и связанных с их применением побочных эффектов службы здравоохранения должны уделять первоочередное внимание их надлежащему использованию с учетом их доказанного баланса эффективности и безопасности. Данный процесс называется «Менеджмент в здравоохранении».

а) Разработка лекарственных средств и их продажа. Препараты естественного происхождения применялись для лечения заболеваний на протяжении тысячелетий, и некоторые из них до сих пор широко используются в клинической практике. Такого рода примерами являются морфий из опийного мака (Papaver somniferum), наперстянка (Digitalis purpurea), кураре из коры различных южноамериканских деревьев и хинин из коры хинного дерева.

Хотя растения и животные остаются источником подобных открытий, большинство новых ЛС возникают в ходе программ разработки препаратов, которые направлены на выявление низкомолекулярных соединений, обладающих специфическим взаимодействием с молекулами-мишенями, что будет приводить к предсказуемому биологическому эффекту.

Обычный путь разработки этих молекул включает выявление вероятной молекулярной мишени путем изучения механизмов развития заболевания; скрининг большого числа соединений и выявление из их числа тех, что взаимодействуют с молекулярной мишенью in vitro, проведение расширенного химического анализа для оптимизации свойств прототипов соединений; исследование эффективности и токсичности данных соединений in vitro и в экспериментах на животных и реализацию программы клинических исследований (табл. 14).

Данный процесс обычно занимает более 10 лет и может стоить до 1 млрд долларов. Производители имеют определенный период эксклюзивного права на продажу препарата, во время которого препарат остается под защитой оригинального патента (обычно 10-15 лет), в течение которого производитель должен окупить затраты на разработку препарата. Тем временем компании-конкуренты часто производят аналогичные препараты того же класса. После истечения срока действия патента на ЛС производители дженериков могут приступить к выпуску более дешевых аналогов препарата.

Интересно, что если генерический препарат производится только одним производителем, его стоимость может возрасти, иногда весьма существенно. Новые биологические препараты представляют собой большие молекулы (например, рекомбинантные антитела человека), полученные в результате сложных производственных процессов, включающих использование специфических клеточных линий, процессы молекулярного клонирования и очистки.

После истечения срока действия патента на оригинальный препарат другие производители могут разрабатывать аналогичные препараты (биологические аналоги), которые оказывают сходное фармакологическое действие, но не являются полностью идентичными оригиналу. Считается, что биологические аналоги отличаются от дженериков, поскольку сложные биологические молекулы более восприимчивы к различиям в технологических процессах, чем обычные фармацевтические препараты, содержащие малые молекулы.

В последние годы количество новых лекарств, выпускаемых фармацевтической промышленностью, сократилось. Традиционный подход к воздействию небольшими молекулами на мембраносвязанные рецепторы и ферменты (см. табл. 2) уступает место новым мишеням, таким как сложные системы вторичных мессенджеров, цитокинов, нуклеиновых кислот и клеточных сетей. Для этого требуется разработка новых препаратов, которые станут новой целью так называемой трансляционной медицины — направления, заключающегося в преобразовании научных открытий в практическую медицину с четко определенным профилем безопасности и риска проводимого лечения (табл. 15).

1. Регистрация новых лекарственных средств. Новые ЛС получают регистрационное удостоверение, основанное на доказательствах их качества, безопасности и эффективности, предоставленных производителем. Регуляторный орган не только одобряет применение препарата, но и прилагает все усилия, чтобы сопроводительная информация отражала имеющуюся по нему базу данных. Краткая характеристика ЛС, или инструкция по применению препарата, содержит подробную информацию о показаниях к применению, дозировках, побочных эффектах, предупреждения, данные по наблюдению и т.д. После регистрации ЛС могут быть доступны с различными уровнями ограничений.

• Препараты строгого учета. Поставки и хранение этих ЛС подвергаются строгому правовому контролю, как правило, в связи с их аддиктивным потенциалом (например, опиоидные анальгетики).

• Лекарства, отпускаемые по рецепту. Эти ЛС могут быть выданы только фармацевтом на основании рецепта, выписанного врачом-специалистом.

• Аптечные препараты. Данные ЛС могут быть выданы только фармацевтом, но рецепт на них не требуется.

• Препараты, разрешенные к свободной продаже. Эти ЛС можно купить без рецепта в магазине или аптеке без рецепта.

Хотя регуляторные органы уделяют большое внимание согласованию точных показаний к применению препарата на основании доказательной базы, предоставленной производителем, при определенных обстоятельствах врачи могут применять его в ситуациях, не описанных в краткой характеристике лекарственного препарата (применение вне зарегистрированных показаний, или off-label).

К числу подобных ситуаций относятся назначение препарата в неодобренной возрастной группе (например, назначение препарата для взрослых у детей) или использование альтернативной лекарственной формы (например, применение препарата, выпускаемого в твердой форме, в виде раствора для приема внутрь). К другим важным примерам может относиться назначение по показанию, для которого отсутствуют одобренные препараты, или если все одобренные препараты вызывали непереносимые побочные эффекты. Иногда могут назначаться препараты, не зарегистрированные в стране использования.

Примерами могут служить случаи, когда лекарство, зарегистрированное в другой стране, импортируют для использования у конкретного пациента (нелицензированный импорт) или если для пациента требуется изготовление конкретной формы препарата (нелицензированная особая форма). Если препарат не имеет лицензии или используется off-label, возрастают требования к врачу по обоснованию назначения препарата, а также по информированности пациента и согласованию с ним своего решения.

2. Продажа лекарственных средств. Маркетинговая деятельность фармацевтической промышленности хорошо обеспечена ресурсами и играет важную роль в процессе возмещения огромных затрат на разработку лекарств. В некоторых странах, таких как США, возможно продвижение нового препарата путем прямой рекламы, ориентированной на потребителя, в то время как в странах Европейского союза это запрещено. Основное внимание уделяется продвижению препарата в среде врачей, реализуемого через образовательные мероприятия, спонсорству на конгрессах, рекламе в журналах, взаимодействию с лидерами мнений (опинион-лидеры) и прямым контактам с врачами через медицинских представителей компании.

Такое широкое поле деятельности может привести к серьезным конфликтам интересов и стимулировать врачей отдавать предпочтение одному препарату над другим, даже несмотря на данные по эффективности и рентабельности.

б) Управление использованием лекарственных препаратов. Трем основным нормативным требованиям качества, безопасности и эффективности соответствует большое количество препаратов. Несмотря на то что врачи имеют законное право назначать любой из них, желательно ограничить этот выбор таким образом, чтобы лечение заболеваний проводилось с использованием наиболее эффективных и рентабельных подходов, врачам (и пациентам) приходилось иметь дело с меньшим числом лекарств, а аптеки могли хранить их у себя в большом количестве.

Процесс обеспечения оптимального использования доступных препаратов известен как «менеджмент в здравоохранении», или «надлежащее использование ЛС». Он включает в себя тщательную оценку доказательств пользы и вреда от использования препарата, оценку экономической выгоды и поддержку процессов реализации полученных рекомендаций. В этих мероприятиях обычно участвуют как национальные (например, Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании), так и местные (например, комитеты по ЛС) организации.

1. Оценка доказательств. Оценка ЛС обычно проводится в ходе высококачественных рандомизированных контролируемых исследований, результаты которых можно обобщить путем проведения систематических обзоров (рис. ниже). В идеале хотелось бы иметь данные не только по сравнению препаратов с плацебо, но и по прямому сравнению препаратов между собой (head-to-head comparison). Однако исследования, проводимые на особых группах пациентов, не являются репрезентативными для каждой клинической ситуации в отдельности, поэтому экстраполяция результатов на конкретных пациентов не может быть прямолинейной.

Другие менее значимые систематические ошибки могут быть связаны с источниками финансирования (например, влияние фармбизнеса) и заинтересованностью врачей, участвующих в исследовании, в получении на выходе положительного результата. Все эти систематические ошибки могут проявляться на этапе реализации дизайна исследования, а также интерпретирования или представления его результатов.

Распространенным примером в разной трактовке результатов являются различия между относительным и абсолютным риском событий в исследованиях по профилактике. Если в группе плацебо клиническое событие происходит у одного из 50 пациентов (2%), а в группе активной терапии — у одного из 100 пациентов (1%), то преимущество лечения может быть описано как снижение относительного риска на 50% или снижение абсолютного риска на 1%.

Хотя первая формулировка звучит более впечатляюще, для конкретного пациента большее значение имеет абсолютный риск. То есть количество пациентов, которым нужно пройти лечение (number needed to be treated), для того чтобы получить пользу у одного пациента (по сравнению с плацебо), составит 100 человек. Данный пример является иллюстрацией того, как крупные клинические исследования новых препаратов могут демонстрировать статистически значимое и впечатляющее снижение относительного риска, и при этом за этим кроется весьма скромный реальный клинический результат.

2. Оценка рентабельности лечения. Новые ЛС часто более эффективны по сравнению со стандартной терапией, но обычно превосходят ее по стоимости. Бюджет здравоохранения в каждой стране ограничен, что не позволяет закупать все новые препараты. Таким образом, сложные финансовые решения должны приниматься с учетом принципа этической справедливости. Основным подходом является анализ экономической эффективности, в ходе которого проводится сравнение относительных затрат и результатов различной деятельности.

Анализы экономической эффективности обычно выражают в виде соотношения, в котором знаменатель — это прирост здоровья, а числитель — это расходы, потраченные на прирост здоровья. Основная проблема состоит в том, чтобы сопоставить стоимость вмешательств с разными клиническими исходами. Одна методика заключается в сравнительном расчете ожидаемой продолжительности жизни с поправкой на качество жизни (индекс QALY) на фоне лечения новым препаратом и на фоне стандартного лечения. Этот анализ включает в себя использование коэффициента качества жизни в диапазоне между «1» (идеальное здоровье) и «0» (смерть).

Если известны дополнительные затраты и сэкономленные средства, можно рассчитать коэффициент соотношения эффективности дополнительных затрат к сроку жизни с поправкой на качество (анализ экономической эффективности/QALY). Этот подход отражен в табл. 16. Однако у этого анализа есть несколько уязвимых мест. Во-первых, его результаты обычно основаны на данных клинических исследований, продолжительность которых существенно меньше периода времени, на который делается прогноз; во-вторых, считается, что прибавка в продолжительности жизни (QALY) носит одинаковую ценность для любого возраста; в-третьих, стандарт терапии, с которым сравнивают новый препарат, не всегда бывает адекватен.

Все эти фармакоэкономические оценки являются сложными и ресурсоемкими и в большинстве стран проводятся на национальном уровне (например, в Великобритании их осуществляет Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи).

3. Внедрение рекомендаций. Многие рекомендации по медикаментозной терапии включены в клинические руководства, написанные группой экспертов после систематического анализа имеющихся данных. Руководства содержат рекомендации, а не требования к врачам и помогают делать назначения более единообразными и более качественными. Однако часто составляются без учета экономической эффективности и могут быть ограничены качеством имеющейся доказательной базы.

Рекомендации не могут прогнозировать различия между отдельными пациентами, которые, к примеру, могут иметь индивидуальные противопоказания к применению рекомендуемых препаратов или самостоятельно выбирают другие виды лечения. Отклоняясь от принятого национального руководства, врач должен быть способен обосновать свои действия.

Часто на локальном уровне органами, ответственными за финансирование медицинской помощи, вводятся или навязываются дополнительные рекомендации. В большинстве медицинских учреждений имеются комитеты по ЛС (или их эквиваленты), в состав которых входят старший и младший медицинский персонал, фармацевты и медицинские сестры, а также менеджеры здравоохранения (для последующего внедрения решений комитета на уровне руководства и обеспечения ресурсов для их выполнения).

Эта группа, как правило, выстраивает локальную политику и разрабатывает локальные рекомендации по назначению ЛС, ведет локальный лекарственный формуляр и принимает решения по запросам на использование новых ЛС. Локальный лекарственный формуляр содержит более краткий список ЛС, чем любой национальный формуляр (например, Британский национальный формуляр): в национальном указываются все зарегистрированные ЛС, которые могут быть назначены в стране на законных основаниях, тогда как локальный включает только те препараты, которые медицинское учреждение одобрило для локального применения. Локальный комитет с привлечением местных специалистов может также участвовать в разработке протоколов действий в определенных клинических ситуациях.

- Также рекомендуем "Принятие решений при назначении лекарственных средств - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2023