Вестибулярные нарушения - кратко с точки зрения внутренних болезней
Системное головокружение является типичным симптомом, вызванным дисфункцией вестибулярной системы, и у большинства пациентов с системным головокружением диагностируют острую вестибулярную недостаточность, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или болезнь Меньера. Центральные (мозговые) причины системного головокружения сравнительно редки, за исключением мигрени.
а) Острая вестибулярная недостаточность. Обычно это заболевание называют лабиринтитом или вестибулярным нейронитом, но острая вестибулярная недостаточность является более точным термином, так как большинство случаев имеют идиопатический характер. Обычно она представляет собой изолированное тяжелое системное головокружение с рвотой и неустойчивостью.
Симптомы появляются внезапно, часто после пробуждения, и многие пациенты первоначально прикованы к постели. Системное головокружение проходит в течение нескольких дней, хотя движения головы могут продолжать провоцировать временные симптомы (позиционное головокружение) в течение некоторого времени. Во время острого приступа нистагм будет отмечаться в течение нескольких дней.
Циннаризин, прохлорперазин и бетагистин уменьшают симптомы, но их не следует применять длительно, так как это может замедлить выздоровление. Небольшая часть пациентов не могут полностью восстановиться и жалуются на сохраняющуюся неустойчивость и нарушение равновесия, а не на системное головокружение; в этих случаях может помочь вестибулярная реабилитация у специалиста по лечебной физкультуре.
б) Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение вызвано влиянием осколка отолита из овального или круглого мешочка на свободный ток эндолимфы в полукружных каналах (купулолитиаз). Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение может развиваться после незначительной травмы головы, но, как правило, возникает спонтанно.
Диагностическую ценность имеет наличие в анамнезе преходящего (на несколько секунд) системного головокружения, вызванного движением (как правило, переворачивание в кровати, вставание с нее или принятие горизонтального положения). Хотя это доброкачественное состояние, которое, как правило, проходит самостоятельно через несколько недель или месяцев, пациенты часто пугаются симптомов.
Диагноз может быть подтвержден с помощью пробы Холлпайка, позволяющей выявить позиционный нистагм (рис. ниже). Лечение включает объяснение и успокаивание пациента, а также процедуры с изменением положения головы, предназначенные для возвращения осколка отолита из полукруглого канала в овальный или круглый мешочек (например, маневр Эпли) и/или «переучивание» головного мозга, чтобы он мог справляться с неправильными сигналами из лабиринта (например, упражнения Коуторна—Кукси).
Проба Холлпайка для диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Пациента просят держать глаза открытыми и смотреть на врача, который быстро поворачивает голову пациента назад на 120° так, чтобы она свисала с края кушетки. А — сначала выполните так, чтобы правое ухо оказалось внизу. В — затем поверните голову пациента так, чтобы левое ухо оказалось внизу. Врач смотрит, появился ли нистагм (обычно сопровождается системным головокружением). При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении нистагм обычно возникает только в позе А или только в позе В и является торсионным, быстрая фаза направлена к нижнему уху. Его начало обычно задерживается на несколько секунд, и нистагм длится 10-20 с. Когда пациент возвращается в вертикальное положение, может возникать временный нистагм в противоположном направлении. Как нистагм, так и системное головокружение обычно уменьшаются (повышенная утомляемость) при повторном выполнении пробы
в) Болезнь Меньера. Болезнь Меньера связана с патологией эндолимфы, которая вызывает эпизоды системного головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах и заложенностью в ухе, причем каждый приступ обычно длится по несколько часов. С годами у пациентов может развиться прогрессирующая тугоухость (как правило, низкотонная на аудиометрии). Между приступами патологических изменений не выявляется.
Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается изменениями при аудиометрии. Болезнь Меньера носит идиопатический характер, но похожая симптоматика может возникнуть при травме среднего уха или развитии инфекции. Может быть показана визуализация для исключения других очаговых патологий ствола головного мозга или мостомозжечкового угла, но при болезни Меньера патологии не находят.
Лечение включает диету с низким содержанием соли, вестибулярные седативные средства при острых приступах (например, цинна-ризин и прохлорперазин) и иногда хирургическое вмешательство для увеличения оттока эндолимфы из вестибулярной системы. Мигрень также может вызывать эпизодическое системное головокружение, и ее можно спутать с болезнью Меньера, хотя обычно в анамнезе выявляются другие мигренозные симптомы.
