Менингит - кратко с точки зрения внутренних болезней
Симптоматика инфекций нервной системы зависит от локализации поражения (инфекции с поражением мозговых оболочек или паренхимы головного и спинного мозга), возбудителя (вирус, бактерия, грибы или паразит), а также от того, является ли инфекция острой или хронической. Основные инфекции нервной системы перечислены в табл. 61. Их распространенность зависит от региона. Гельминтозы, такие как цистицеркоз и эхинококкоз, а также протозойные инфекции, описаны в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Менингит - острое инфекционное поражение мозговых оболочек характеризуется такими типичными симптомами, как гипертермия, головная боль и менингизм. Менингизм включает головную боль, светобоязнь и ригидность затылочных мышц, часто сопровождаемую другими признаками раздражения мозговых оболочек, в том числе симптомом Кернига (разгибание в коленном суставе при согнутом тазобедренном суставе вызывает спазм в мышцах, формирующих подколенное сухожилие) и симптомом Брудзинского (пассивное сгибание шеи вызывает сгибание в тазобедренных и коленных суставах).
Менингизм не специфичен для менингита и может отмечаться у пациентов с САК. Тяжесть симптомов зависит от возбудителя, как и наличие других проявлений, например сыпи. Изменения СМЖ (см. табл. 61) помогают определить этиологию менингита. Причины менингита перечислены в табл. 62.
а) Вирусный менингит. Вирусы являются наиболее частой причиной менингита, обычно приводя к доброкачественному и самолимитирующему течению заболевания, не требующему специфической терапии. Это гораздо менее тяжелый менингит, по сравнению с бактериальным, при отсутствии сопутствующего энцефалита. Менингит может вызывать целый ряд вирусов (см. табл. 62), но чаще всего — энтеровирусы. При отсутствии проведения соответствующей вакцинации частой причиной заболевания является вирус эпидемического паротита.
1. Клиническая картина. Вирусный менингит наблюдается преимущественно у детей или молодых людей, он характеризуется острым началом с головной болью и раздражительностью и быстрым развитием менингизма. Головная боль обычно является самым выраженным и тяжело переносимым симптомом. Возможна высокая лихорадка, но очаговая неврологическая симптоматика возникает редко.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз ставится на основании поясничной пункции. В СМЖ обычно содержится повышенное число лимфоцитов. Хотя содержание глюкозы и белка обычно бывает в норме, уровень последнего иногда может быть повышен. Важно убедиться, что до поясничной пункции пациент не получал антибиотики (по любой причине), так как лимфоцитоз в СМЖ также может обнаруживаться при частично излеченном бактериальном менингите.
3. Лечение. Специфического лечения не существует, заболевание обычно носит доброкачественный характер и проходит самостоятельно. Пациента следует лечить симптоматически в спокойной обстановке. Восстановление обычно происходит в течение нескольких дней, хотя в СМЖ может сохраняться лимфоцитарный плеоцитоз. Менингит также может возникать как осложнение генерализованной вирусной инфекции, такой как эпидемический паротит, корь, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий герпес и гепатит.
Независимо от типа вируса полное выздоровление обычно происходит без проведения специфической терапии.
б) Бактериальный менингит. Многие бактерии могут вызывать менингит, но возбудители различаются в зависимости от региона, как и возрастная восприимчивость (табл. 63). В «менингитном поясе» Африки к югу от Сахары засухи и пыльные бури часто сопровождаются вспышками менингококковой инфекции (менингит, индуцированный харматаном). Бактериальный менингит обычно является проявлением бактериемии, хотя его причиной может быть и прямое распространение инфекции из близко расположенного очага в ухе, перелома черепа или околоносовой пазухи.
Антибиотики уменьшили распространенность этого заболевания, но смертность и количество осложнений остаются значительными. Важным фактором при определении прогноза является ранняя диагностика и быстрое начало соответствующей терапии. Менингококк и другие распространенные возбудители менингита — обычные комменсалы верхних дыхательных путей. Новые и потенциально патогенные штаммы распространяются воздушным путем, но для инфицирования необходим тесный контакт. Случаются эпидемии менингококкового менингита, особенно в условиях скученности людей или в жарком и сухом климате. Возбудитель проникает через носоглотку, вызывая сепсис и менингит.
1. Патофизиология. Менингококк (Neisseria meningitidis) в настоящее время является наиболее частым возбудителем бактериального менингита в Западной Европе после Streptococcus pneumoniae, в то время как в США распространенным возбудителем остается Haemophilus influenzae. В Индии H. influenzae типа В и Strep/ pneumoniae, по-видимому, являются наиболее частыми причинами бактериального менингита, особенно у детей. Streptococcus suis — редкая зоонозная причина менингита, связанного с контактом со свиньями.
Инфекция стимулирует иммунный ответ, вызывая застой крови и инфильтрацию воспалительными клетками мягкой и паутинной мозговых оболочек. Затем в оболочках образуется гной, и впоследствии могут формироваться спайки. Они могут препятствовать свободному току СМЖ, приводя к гидроцефалии, или повреждать черепные нервы на основании головного мозга. Частым осложнением является потеря слуха. Давление СМЖ быстро возрастает, содержание белка увеличивается, и отмечается клеточная реакция различного типа и степени тяжести в зависимости от характера воспаления и возбудителя.
Облитерирующий эндартериит лептоменингеальных артерий, проходящих через менингеальный экссудат, может привести к вторичному инфаркту головного мозга. Пневмококковый менингит часто сопровождается большим количеством гноя в СМЖ и высокой смертностью, особенно у пожилых людей.
2. Клиническая картина. Обычно наблюдаются головная боль, сонливость, лихорадка и ригидность затылочных мышц. При тяжелом бактериальном менингите возможно коматозное состояние, а позднее развивается очаговая неврологическая симптоматика. У 90% пациентов с менингококковым менингитом присутствуют два из следующих признаков: лихорадка, ригидность затылочных мышц, угнетение сознания и сыпь. При наличии сепсиса симптомы могут развиваться быстро с внезапным вклинением головного мозга вследствие его отека. Осложнения менингококкового сепсиса перечислены в табл. 64.
Хроническая менингококцемия — это редкое состояние, при котором пациент может чувствовать себя плохо неделями или даже месяцами с рецидивирующей лихорадкой, повышенной потливостью, болями в суставах и преходящей сыпью. Обычно страдают люди среднего и пожилого возраста, а также те, у кого ранее была выполнена спленэктомия. При пневмококковой и гемофильной инфекциях может развиваться сопутствующий средний отит. Пневмококковый менингит может быть связан с пневмонией и особенно часто возникает у пожилых пациентов и у страдающих алкоголизмом, а также при гипоспленизме.
Listeria monocytogenes все чаще становится причиной менингита и ромбэнцефалита (энцефалита ствола головного мозга) у пациентов с иммуносупрессией, сахарным диабетом, страдающих алкоголизмом и у беременных. Этот возбудитель также может вызывать менингит у новорожденных.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Проведение поясничной пункции обязательно при отсутствии противопоказаний. Если у пациента отмечаются угнетенное сознание, очаговая неврологическая симптоматика или судороги, он имеет иммуносупрессию, недавно перенес нейрохирургическую операцию или травму головы, то перед поясничной пункцией целесообразно выполнить КТ для исключения объемного образования (например, абсцесса головного мозга), чтобы нивелировать риск вклинения головного мозга. Однако эта тактика не должна приводить к задержке начала лечения предполагаемого менингита.
Если поясничная пункция откладывается или не может быть выполнена, то необходимо произвести забор крови для микробиологического исследования и начать эмпирическое лечение (рис. ниже). Поясничная пункция поможет дифференцировать возбудителя: при бактериальном менингите СМЖ непрозрачная (мутная) из-за наличия большого количества нейтрофилов (часто >1000 x 106 клеток/л), содержание белка значительно повышено, а уровень глюкозы снижен. Окраска мазка по Граму и микробиологическое исследование могут позволить идентифицировать возбудителя. Результаты микробиологического исследования крови бывают положительными. Для проведения полимеразной цепной реакции можно использовать как кровь, так и СМЖ, чтобы выявить бактериальную ДНК. Эти методы помогают диагностировать менингококковую инфекцию и типировать возбудителя.
Обследование при менингите
4. Лечение. Летальность без лечения составляет около 80%, поэтому необходимо действовать быстро. При подозрении на бактериальный менингит пациенту следует немедленно ввести парентеральный бензилпенициллин (предпочтительно внутривенно) и организовать экстренную госпитализацию. Единственным противопоказанием к лечению является анафилактическая реакция на пенициллин в анамнезе.
Рекомендованные эмпирические методы лечения описаны в табл. 65, а предпочтительный антибиотик после идентификации возбудителя при исследовании СМЖ указан в табл. 66. Добавление к терапии глюкокортикостероидов может предотвратить потерю слуха и неврологические осложнения как у детей, так и у взрослых в развитых странах, где частота резистентности к пенициллину является низкой, но роль данной стратегии при высоком уровне резистентности к пенициллину и в странах с высокой распространенностью нелеченой ВИЧ-инфекции неясна.
При менингококковой инфекции смертность удваивается, если у пациента появляются симптомы сепсиса, а не менингита. Пациенты с поражением сердца, дыхательных путей и почек, а также с угнетением функции ЦНС, которое нарушает проходимость дыхательных путей, могут нуждаться в госпитализации в отделение интенсивной терапии. Ранняя эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких защищают дыхательные пути и могут предотвратить развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Неблагоприятные прогностические признаки включают развитие шока, быстро распространяющуюся сыпь, геморрагический диатез, полиорганную недостаточность и возраст старше 60 лет.
5. Профилактика менингококковой инфекции. Людям, тесно контактировавшим с пациентами с менингококковой инфекцией (табл. 67), следует назначить рифампицин перорально на 2 дня. У взрослых альтернативой является однократно принятая доза ципрофлоксацина. Если пациент не получал цефтриаксон, ему следует назначить этот препарат для эрадикации возбудителя из носоглотки перед выпиской из больницы. Для большинства менингококковых подгрупп существуют вакцины, но не для группы В, которая является одной из наиболее распространенных серогрупп во многих странах.
в) Туберкулезный менингит. Туберкулезный менингит в настоящее время редко встречается в развитых странах, за исключением лиц с ослабленным иммунитетом, хотя он все еще регистрируется у тех, кто родился в эндемичных районах, и в развивающихся странах. Туберкулезный менингит чаще встречается как вторичная инфекция у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита.
1. Патофизиология. Туберкулезный менингит обычно возникает вскоре после первичной инфекции в детском возрасте или при милиарном туберкулезе. Обычным локальным источником инфекции является казеозный очаг в мозговых оболочках или мозговом веществе, примыкающий к пути оттока СМЖ. Мозг покрыт зеленоватым желеобразным экссудатом, особенно вокруг основания, а на мозговых оболочках обнаруживаются многочисленные рассеянные бугорки.
2. Клиническая картина. Клиническая картина и критерии тяжести заболевания перечислены в табл. 68. Начало заболевания происходит более медленно, чем при других бактериальных менингитах, — оно растягивается на 2—8 нед. Без лечения туберкулезный менингит приводит к летальному исходу за несколько недель, но, если лечение начинается на I стадии, обычно происходит полное выздоровление (табл. 68). Если лечение начинается позже, то уровень смертности или развития серьезного неврологического дефицита может достигать 30%.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. При подозрении на туберкулезный менингит выполняют поясничную пункцию. СМЖ находится под повышенным давлением. Обычно пунктат прозрачный, но, если оставить пробирку с СМЖ, в ней может образоваться небольшой сгусток («паутина»). Жидкость содержит до 500 х 106 клеток/л, преимущественно лимфоцитов, но могут обнаруживаться и нейтрофилы. Наблюдается повышение содержания белка и заметное снижение уровня глюкозы. В мазке центрифугированного осадка СМЖ может быть обнаружена туберкулезная палочка, но отрицательный результат не исключает данного диагноза. СМЖ следует отправить на микробиологическое исследование, но, поскольку этот результат будет известен только через 6 нед, лечение следует начинать без подтверждения.
Визуализация головного мозга может выявить гидроцефалию, усиление сигнала от мозговых оболочек при КТ или МРТ с контрастированием и/или внутричерепную туберкулему.
4. Лечение. Как только диагноз поставлен или есть стойкие подозрения на него, следует начать химиотерапию с использованием одной из схем, включающих пиразинамид. Использование глюкокортикостероидов в дополнение к противотуберкулезной терапии остается предметом дискуссий. Последние данные свидетельствуют о том, что данный подход снижает летальность, особенно при назначении на ранней стадии, но не уменьшает очаговую неврологическую симптоматику. При развитии обструктивной гидроцефалии может потребоваться хирургическая установка дренажа в желудочки. Во время острой фазы болезни необходим квалифицированный уход, и важно поддерживать поступление достаточного количества жидкости и пиши.
г) Другие формы менингита. Грибковый менингит (особенно криптококкоз) обычно развивается у пациентов с иммунодефицитом и является типичным осложнением ВИЧ-инфекции. Результаты анализа СМЖ такие же, как при туберкулезном менингите, но диагноз может быть подтвержден микроскопически или с помощью специальных серологических тестов.
В некоторых регионах менингит может быть вызван спирохетами (лептоспироз, болезнь Лайма и сифилис), риккетсиями (брюшной тиф) и простейшими (амебиаз).
Менингит также может быть неинфекционным, например рецидивирующий асептический менингит при системной красной волчанке, болезни Бехчета или саркоидозе, а также при состоянии ранее неизвестного происхождения, называемом менингитом Молларе, при котором рецидивирующий менингит сопровождается появлением эпителиоидных клеток в СМЖ (клетки Молларе). Последние данные свидетельствуют о том, что это состояние может быть вызвано вирусом простого герпеса 2-го типа и, следовательно, потенциально может быть заразным. Менингит также может быть обусловлен прямой инвазией опухолевых клеток в мозговые оболочки (карциноматозный менингит; см. табл. 62).
