Синдром головной боли - кратко с точки зрения внутренних болезней
Лечение хронических, сложных или рефрактерных головных болей может потребовать участия специалиста. Головные боли можно разделить на первичные и вторичные в зависимости от их основной причины. Вторичная головная боль может быть обусловлена структурными, инфекционными, воспалительными или сосудистыми заболеваниями, которые обсуждаются далее в этой главе. Здесь описаны варианты первичной головной боли.
а) Головная боль напряжения (тензионного типа). Это наиболее распространенный тип головной боли, которым в той или иной степени страдает большинство населения.
1. Патофизиология. Головная боль напряжения не до конца изучена, и некоторые считают, что это просто более легкий вариант мигрени; безусловно, первоначальное представление о том, что она связана, в первую очередь, с мышечным напряжением (отсюда и неудовлетворительное название), давно опровергнуто. Беспокойство по поводу самой головной боли может привести к сохранению симптомов, и пациенты могут быть убеждены в наличии у них серьезного заболевания.
2. Клиническая картина. Головная боль напряжения характеризуется как «тупая», «стягивающая» или чувство «сдавления», и может возникать ощущение обруча вокруг головы или давления в макушке. Боль носит постоянный и генерализованный характер, но часто иррадиирует вперед из затылочной области. Она может быть эпизодической или постоянной, но бывает разной по интенсивности, а сопутствующие рвота и светобоязнь отсутствуют.
Головная боль напряжения редко приводит к нетрудоспособности, и самочувствие пациентов в целом хорошее. Боль часто прогрессирует в течение дня. Возможна болезненность над сводом черепа или в затылке, но ее легко отличить от вызванных болей при невралгии тройничного нерва и гиперчувствительности при височном артериите. Пациенты могут регулярно принимать анальгетики, несмотря на их слабый эффект, и эти препараты способны закреплять симптомы боль от чрезмерного применения лекарственных средств» ниже).
3. Лечение. Самую большую пользу приносит тщательное обследование с последующим обсуждением вероятных триггеров и убеждением пациента в благоприятном прогнозе. Концепция головной боли от чрезмерного применения лекарственных средств нуждается в подробном объяснении. Важным терапевтическим шагом является предоставление пациентам возможности понять, что их проблема была воспринята всерьез и тщательно изучена. Может помочь лечебная физкультура (с расслаблением мышц и управлением стрессом), а амитриптилин в низких дозах способен облегчить боль.
Проведение лабораторных и инструментальных исследований требуется редко. Ценность визуализации головного мозга для перестраховки следует внимательно взвесить: частота выявления структурных изменений чрезвычайно низка и значительно перевешивается вероятностью обнаружения случайных и незначимых находок (например, арахноидальной кисты, мальформации Киари I или сосудистой патологии). Ценность такой «перестраховки» обычно преувеличивают как врачи, так и пациенты.
б) Мигрень. Мигрень обычно манифестирует у молодых людей или иногда в более позднем возрасте; в какой-то момент жизни ей страдают приблизительно 20% женщин и 6% мужчин. Мигрень обычно легко выявить на основании анамнеза, хотя атипичные ее варианты могут приводить к трудностям в диагностике.
1. Патофизиология. Причина мигрени неизвестна, но появляется все больше данных о том, что аура (см. ниже) обусловлена дисфункцией ионных каналов, вызывающей распространяющийся фронт деполяризации коры головного мозга (возбуждение) с последующей гиперполяризацией (угнетением активности). Этот процесс («кортикальная распространяющаяся депрессия Лео») протекает в коре головного мозга со скоростью около 3 мм/мин, что соответствует быстроте распространения симптомов ауры. Фаза головной боли сопровождается вазодилатацией внечерепных сосудов и может быть связана с гипоталамической активностью. Вероятно, важную роль играет активация тригеминоваскулярной системы.
На генетическую составляющую в развитии заболевания указывает часто встречающийся отягощенный семейный анамнез, а также наличие сходной симптоматики при таких состояниях, как CADASIL-синдром и митохондриальные заболевания. Преимущественная заболеваемость у женщин и связь частоты приступов мигрени с определенными фазами менструального цикла также указывают на гормонально-зависимый характер данной патологии. Эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы иногда усугубляют мигрень и увеличивают очень небольшой риск инсульта у пациентов, страдающих мигренью с аурой. Врачи и пациенты зачастую переоценивают роль пищевых триггеров, таких как сыр, шоколад и красное вино.
Если существует взаимосвязь с психоэмоциональными факторами, то приступ мигрени часто развивается после стрессового периода и наиболее вероятен в пятницу вечером в конце рабочей недели или в начале выходных.
2. Клиническая картина. Некоторые пациенты описывают продрому в виде недомогания, раздражительности или поведенческих изменений в течение нескольких часов или дней. Около 20% пациентов испытывают ауру и описывают мигрень с аурой (раньше такой вариант называли «классической» мигренью). Аура может проявляться практически любым неврологическим симптомом, но чаще всего она бывает зрительная, состоит из мерцательных скотом, являющихся позитивной симптоматикой: например, мерцающие серебристые зигзагообразные линии, проходящие через поля зрения в течение 40 мин, которые иногда оставляют след в форме временного дефекта поля зрения (скотома).
Сенсорные симптомы, обычно возникающие в течение 20—30 мин в разных частях тела, встречаются чаще, чем моторные, и при этом возможно нарушение речи, что имитирует ТИА или инсульт. Возможно возникновение изолированной ауры (то есть после неврологических симптомов головная боль не развивается).
Считается, что 80% пациентов с характерной головной болью, но без ауры имеют мигрень без ауры (ранее называвшуюся «обычной» мигренью).
Головная боль при мигрени обычно сильная и пульсирующая, со свето- и звукобоязнью, а также рвотой и продолжается от 4 до 72 ч. Движение усиливает боль, и пациенты предпочитают лежать в темной комнате в тишине.
У небольшого числа пациентов аура может сохраняться, вызывая более стойкое неврологическое нарушение. Эта постоянная мигренозная аура иногда может развиваться с признаками инфаркта головного мозга.
3. Лечение. Профилактика приступов заключается в избегании известных триггеров и усугубляющих симптоматику факторов (например, прием комбинированных пероральных контрацептивов). Лечение острого приступа включает простое обезболивание ацетилсалициловой кислотой (Аспирином), парацетамолом или нестероидными противовоспалительными средствами. При тошноте может потребоваться противорвотное средство (например, метоклопрамид или домперидон). Тяжелые приступы могут быть купированы представителем класса триптанов (например, суматриптаном), которые являются мощными агонистами 5-гидрокситриптамина (серотонина).
Их можно назначать перорально, подкожно и интраназально. При использовании препаратов эрготамина следует соблюдать осторожность, поскольку они способны вызывать зависимость. Злоупотребление любыми анальгетиками, в том числе триптанами, может способствовать развитию головной боли от чрезмерного применения лекарственных средств.
При частых приступах (более 2 раз в месяц) следует рассмотреть возможность приема профилактических средств. Выбор препаратов большой, но наиболее часто используют вазоактивные препараты (β-адреноблокаторы), антидепрессанты (амитриптилин, досулепин) и противоэпилептические средства (ПЭС) (вальпроат, топирамат). Женщинам с аурой следует избегать приема эстрогенов для пероральной контрацепции и заместительной гормональной терапии, хотя повышение риска ишемического инсульта при этом минимально.
в) Головная боль от чрезмерного применения лекарственных средств. С ростом доступности безрецептурных лекарств синдром головной боли, закрепленный приемом анальгетиков, встречается все чаще. Головная боль от чрезмерного применения лекарственных средств может осложнить течение любого синдрома головной боли, но особенно часто встречается при мигрени и хронической головной боли напряжения. Чаще всего причиной развития данного состояния становятся сложные анальгетики (в частности, кодеин и другие препараты, содержащие опиоиды) и триптаны, и головная боль от чрезмерного применения лекарственных средств обычно связана с использованием анальгетиков на протяжении более 10—15 дней за месяц.
Лечение заключается в отмене анальгетиков, провоцирующих головную боль. Пациентов следует предупредить, что прием анальгетиков усугубляет головную боль и что при этом необходимы профилактические противомигренозные средства для уменьшения головных болей в рамках развития синдрома отмены. Частота рецидивов высока, и пациенты часто нуждаются в помощи и поддержке при отмене анальгетиков; крайнюю важность приобретает детальное объяснение этой парадоксальной для пациентов концепции лечения.
г) Кластерная головная боль. Кластерная головная боль (также называемая мигренозной невралгией) встречается гораздо реже, чем мигрень. Среди пациентов значительно преобладают мужчины, что необычно для синдрома головной боли, и заболевание часто манифестирует на третьем десятилетии жизни.
1. Патофизиология. Причина неизвестна, но этот тип головной боли во многих отношениях отличается от мигрени, что указывает на его иную патофизиологическую основу. Несмотря на редкость, он является наиболее распространенным синдромом среди тригеминальных вегетативных цефалгий. Функциональная визуализация указывает на патологическую активность гипоталамуса. Пациенты чаще являются курильщиками и потребляют алкоголь в больших дозах, чем в популяции в среднем.
2. Клиническая картина. Кластерная головная боль удивительно периодична и проявляется идентичными головными болями, начинающимися в одно и то же время в течение нескольких недель подряд («кластер»). У пациентов может быть один или несколько приступов в течение 24 ч, и, как правило, они просыпаются от симптомов («будильниковая» головная боль; синоним — гипническая головная боль). Кластерная головная боль вызывает сильную одностороннюю периорбитальную боль с вегетативными симптомами, такими как ипсилатеральное слезотечение, заложенность носа и инъекция конъюнктивы (иногда с другими признаками синдрома Горнера). Боль, хотя и сильная, обычно кратковременна (30—90 мин). В отличие от поведения пациентов с мигренью, во время фазы головной боли пациенты сильно возбуждены.
Продолжительность кластера обычно составляет несколько недель, после чего следует ремиссия от нескольких месяцев до нескольких лет, но у небольшой части пациентов ремиссия не наступает.
3. Лечение. Острые приступы обычно могут быть купированы подкожными инъекциями суматриптана или вдыханием 100%-ного кислорода. Краткость приступа, по-видимому, препятствует развитию эффекта других методов лечения мигрени. Профилактика мигрени также часто неэффективна, но у некоторых пациентов приступы можно предотвратить с помощью верапамила, вальпроата натрия или коротких курсов пероральных глюкокортикостероидов. Пациентам с тяжелыми изнурительными кластерами можно помочь с помощью препаратов лития, хотя это требует отдельного контроля.
д) Невралгия тройничного нерва. Это заболевание характеризуется односторонней сверлящей лицевой болью, чаще всего в области иннервации второй и/или третьей ветви тройничного нерва, обычно у пациентов старше 50 лет.
1. Патофизиология. В большинстве случаев невралгия тройничного нерва остается идиопатическим состоянием, но существует предположение о том, что она может быть связана с раздражением корешка тройничного нерва, в ряде случаев — аберрантной петлей артерии. Иногда обнаруживаются другие сдавливающие корешок образования, обычно доброкачественные. Невралгия тройничного нерва, связанная с PC, может быть вызвана очагом демиелинизации в стволе головного мозга.
2. Клиническая картина. Боль повторяющаяся, сильная и очень короткая (несколько секунд или меньше). Она может быть вызвана прикосновением, холодным ветром или пережевыванием пищи. Физические симптомы обычно отсутствуют, хотя спазмы могут заставить больного вздрагивать и замирать (болевой тик, tic douloureux). Отмечается тенденция к ремиссии и рецидивам заболевания в течение многих лет. В редких случаях признаки невралгии тройничного нерва и кластерная головная боль могут сочетаться («кластерный тик»).
3. Лечение. При данном типе боли часто эффективен карбамазепин. Целесообразно начинать лечение с низкой дозы и постепенно увеличивать ее в зависимости от достигнутого эффекта. У пациентов, которые не переносят карбамазепин, эффективными альтернативами могут быть окскарбазепин, габапентин, пре-габалин, амитриптилин и глюкокортикостероиды, но при неэффективности или плохой переносимости медикаментозной терапии следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Имеются данные о том, что декомпрессия сосудистой петли, давящей на корешок тройничного нерва, успешна в 90% случаев. В ином случае может быть эффективной местная инъекция спирта или фенола в периферическую ветвь нерва.
е) Головные боли, связанные с определенными видами деятельности. Такие головные боли обычно встречаются у мужчин в 30—40-летнем возрасте. У пациентов развивается внезапная, сильная головная боль при физической нагрузке, включая секс. Обычно рвота и ригидность затылочных мышц отсутствуют, продолжительность головной боли составляет менее 10—15 мин, хотя еще в течение нескольких часов может сохраняться менее выраженная тупая боль. После первого такого эпизода необходимо исключить САК при помощи КТ и/или исследования СМЖ (см. рис. ниже). Патогенез этих головных болей неизвестен.
Несмотря на то что приступы пугают пациентов, они обычно непродолжительны, и может потребоваться лишь подтверждение доброкачественного характера заболевания и прием обычного анальгетика для устранения остаточной головной боли. Синдром может рецидивировать, и тогда может потребоваться профилактический прием пропранолола или индометацина.
ж) Другие синдромы головной боли. Ряд редких синдромов головной боли вызывают боли в глазу, похожие на кластерные головные боли (табл. 27). К ним относят хроническую пароксизмальную гемикранию и синдром SUNCT (кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с инъекцией конъюнктивы и слезотечением). Важно распознавать эти синдромы, потому что при них часто бывают эффективны отдельные препараты (например, индометацин).
