а) Рассеянный склероз (РС). РС является значимой причиной длительной нетрудоспособности у взрослых, особенно в Великобритании, где его распространенность составляет приблизительно 120 случаев на 100 000 человек. Ежегодная заболеваемость оценивается на уровне около 7 случаев на 100 000 населения, а риск развития РС в течение жизни — примерно 1 случай на 400. Заболеваемость РС выше у жителей стран Северной Европы; у женщин заболевание развивается примерно в два раза чаще, чем у мужчин.

1. Патофизиология. Получены данные о том, что генетические факторы и факторы окружающей среды играют определенную роль в развитии РС. Распространенность РС низкая вблизи экватора и увеличивается в умеренных климатических зонах обоих полушарий. Люди сохраняют риск развития болезни, характерный для того климатического пояса, в котором они выросли, что указывает на важность воздействия окружающей среды во время их роста и развития.

Распространенность заболевания также коррелирует с факторами окружающей среды, такими как воздействие солнечного света, уровень витамина D (спорная взаимосвязь) и воздействие вируса Эпштейна—Барр, хотя причинно-следственные механизмы остаются неясными. Генетические факторы также важны; риск возникновения семейных случаев при РС составляет 15%, причем самый высокий риск у родственников первой степени (скорректированный по возрасту риск составляет 4—5% для братьев и сестер и 2—3% для родителей или потомков). Монозиготные близнецы имеют степень конкордантности 30%.

Гены, предрасполагающие к развитию РС, определены не полностью, но наследование, по-видимому, является полигенным, с влияниями генов человеческого лейкоцитарного антигена, рецепторов интерлейкина, CLEC16 (член семейства лектиновых доменов С-типа 16, член А) и генов CD226. Иммунная гипотеза подтверждается увеличением количества активированных Т-лимфоцитов в СМЖ и повышенным синтезом иммуноглобулинов в ЦНС.

Начальное воспаление ЦНС при РС включает проникновение активированных Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер. Они распознают антигены миелина на поверхности антигенпрезентирующих клеток нервной системы, микроглии и подвергаются клональной пролиферации. Развивающийся в результате воспалительный каскад высвобождает цитокины и инициирует разрушение олигодендроцитарно-миелинового звена макрофагами. Гистологически такое повреждение представляет собой бляшку воспалительной демиелинизации, чаще всего в перивентрикулярных областях головного мозга, зрительных нервах и субпиальных областях спинного мозга (рис. 1).

Повреждение начинается как ограниченная область распада миелиновой оболочки, сопровождаемая инфильтрацией активированными лимфоцитами и макрофагами, часто с заметным периваскулярным воспалением. После острого приступа развивается глиоз, оставляя после себя сморщенный рубец.

В основном первоначальный острый клинический дефицит вызван влиянием воспалительных цитокинов на передачу нервного импульса, а не структурным повреждением миелина, что может объяснить быстрое восстановление некоторых дефицитов и, вероятно, быстрый эффект глюкокортикостероидов. В долгосрочной перспективе накапливающиеся потери миелина снижают эффективность распространения импульса и вызывают полную блокаду проводимости, способствуя стойкому ухудшению функций ЦНС.

Воспалительные медиаторы, высвобождаемые во время острого приступа (особенно оксид азота), вероятно, также вызывают повреждение аксонов, что является характерной чертой последних стадий заболевания. При развившемся PC наблюдается прогрессирующая утрата аксонов, вероятно, вследствие последовательного повреждения при острых приступах и следующей за этим потери нейротрофических факторов от олигодендроцитов. Эта утрата аксонов может объяснять фазу заболевания, характеризующуюся прогрессирующей и стойкой инвалидизацией (рис. 2).

2. Клиническая картина. Диагноз PC требует наличия не объяснимых иными причинами поражений ЦНС, разделенных во времени и пространстве (табл. 47); традиционно это означало два и более клинических рецидива, затрагивающих различные части нервной системы, и первый эпизод обозначался как «клиническиизолированный синдром». Недавние изменения в диагностических критериях означают, что PC может быть диагностирован после изолированного эпизода (то есть на стадии «клинически изолированного синдрома») при условии соблюдения определенных критериев (табл. 47).

Пиковый возраст начала PC — четвертое десятилетие жизни; манифестация до полового созревания или после 60 лет встречается редко. Симптомы и признаки PC обычно развиваются в течение нескольких дней или недель, а затем постепенно исчезают в течение нескольких недель или месяцев. В редких случаях возможна более быстрая, похожая на инсульт манифестация. Около 85—90% пациентов изначально имеют рецидивирующе-ремиттирующую форму с различным промежуточным восстановлением, хотя большинство в конечном счете перейдет во вторично-прогрессирующую фазу. У подавляющей части остальных пациентов будет медленно прогрессирующее клиническое течение (так называемый первично-прогрессирующий PC), но у отдельных пациентов отмечается фульминантное разнообразное течение PC, приводящее к ранней смерти (см. рис. 2). Частые рецидивы с неполным восстановлением указывают на неблагоприятный прогноз.

В некоторых более легких случаях интервалы между обострениями составляют годы или даже десятилетия, в то время как у других пациентов (особенно если первичным симптомом является неврит зрительного нерва) рецидива заболевания не наблюдается.

Существует ряд клинических симптомов и синдромов, свидетельствующих о возможном PC, которые возникают как при первом обращении к врачу, так и в течение болезни (табл. 48). Физические признаки, наблюдаемые при PC, определяются анатомическим участком демиелинизации. Часто наблюдаются комбинированные признаки поражения спинного мозга и ствола головного мозга, но могут быть обнаружены симптомы предшествующего неврита зрительного нерва в виде афферентного зрачкового дефицита. Значительное интеллектуальное нарушение появляется только на поздних стадиях заболевания, когда распространена потеря функций лобной доли и ухудшение памяти.

Прогноз для пациентов с PC трудно с уверенностью предсказать, особенно на ранних стадиях заболевания. При рецидивирующе-ремиттирующем течении в среднем наблюдается 1—2 рецидива каждые 2 года, хотя со временем этот показатель может уменьшиться. Приблизительно 5% пациентов умирают в течение 5 лет после начала заболевания, и чуть больше имеют очень хорошие отдаленные результаты с небольшой потерей или сохранением нормальной трудоспособности. Прогноз у пациентов с невритом зрительного нерва и изолированными сенсорными рецидивами благоприятный. В целом около трети пациентов инвалидизируются до такой степени, что через 10 лет нуждаются в помощи при ходьбе, и эта доля через 15 лет увеличивается примерно до половины пациентов.

Вероятно (хотя это пока не доказано), что болезнь-модифицирующие препараты будут влиять на отдаленную нетрудоспособность.

3. Лабораторные и инструментальные исследования. Универсального диагностического теста, который является определяющим для PC, не существует, и для постановки диагноза результаты обследования необходимо рассматривать в совокупности с клинической картиной; наиболее важным исследованием является МРТ (рис. 3). Следует исключить состояния, похожие на PC (см. ниже). После первого клинического события лабораторные и инструментальные исследования могут помочь определить прогноз, подтвердив распространенный характер заболевания. МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации поражения головного и спинного мозга (рис. 4) и исключения других причин, вызывающих неврологический дефицит.

Тем не менее очаги PC на МРТ можно ошибочно принять за поражение мелких сосудов или церебральный васкулит, и эти состояния должны быть включены в дифференциальный диагноз. Вызванные потенциалы (зрительные, слуховые или соматосенсорные) могут обнаруживать клинически бессимптомные очаги, но в настоящее время редко используются в связи с широкой доступностью МРТ.

В острой фазе в СМЖ может обнаруживаться лимфоцитарный плеоцитоз, а между обострениями — уникальные (то есть отсутствующие в сыворотке крови) олигоклональные полосы IgG выявляются у 70—90% пациентов. Олигоклональные полосы неспецифичны для PC и свидетельствуют об изолированном интратекальном воспалении, так как они встречаются только в СМЖ. Они могут выявляться и при других заболеваниях, которые должны быть исключены при осмотре и обследовании. Важно исключить другие потенциально поддающиеся лечению состояния, такие как инфекция, дефицит витамина В12 и сдавление спинного мозга.

4. Лечение. Лечение PC включает четыре различных направления: лечение обострений, профилактика будущих рецидивов, лечение осложнений и помощь при нетрудоспособности пациента.

- Обострение. При инвалидизирующем обострении PC пульс-терапия высокими дозами глюкокортикостероидов внутривенно или перорально в течение 3-5 дней сокращает продолжительность обострения. Длительная терапия глюкокортикостероидами не влияет на отдаленные результаты лечения и сопряжена с серьезными побочными эффектами, поэтому ее следует избегать. Пульс-терапию глюкокортикостероидами можно проводить до 3 раз в год, но ее необходимо применять только у пациентов с выраженным дефицитом с угрозой потери функциональной активности. У пациентов, которым требуются повторные курсы глюкокортикостероидов, следует рассмотреть целесообразность профилактики стероидного остеопороза.

- Болезнь-модифицирующие препараты. До 1990-х гг. эффективных препаратов, модифицирующих течение болезни, не было; азатиоприн казался многообещающим, но его польза была нивелирована нежелательными эффектами, и препарат использовался редко. Первоначальное появление бета-интерферонов и глатирамера ацетата проложило путь к новой и захватывающей эре болезнь-модифицирующих препаратов, которая все еще развивается. Все они снижают годовую частоту рецидивов, а также количество и размер очагов на МРТ, а некоторые препараты могут уменьшать нетрудоспособность. Они не показаны для лечения раннего или доклинического PC. Эти препараты — выпускаемые в пероральной форме, в виде регулярных подкожных инъекций или в виде внутривенной формы для пульс-терапии — можно разделить на две группы (табл. 49). Все болезнь-модифицирующие препараты имеют строгие критерии лицензирования и характеризуются рядом нежелательных эффектов, часть из которых иногда приводят к летальному исходу, особенно более эффективные лекарственные средства.

Необходим тщательный отбор и консультирование пациентов, и лечение этими препаратами должно контролироваться командами, имеющими опыт их использования, как это рекомендовано в национальных руководствах.

Клинические исследования дают основания полагать, что варианты болезнь-модифицирующих препаратов для первично- и вторично-прогрессирующего PC появятся в ближайшие годы. Продолжаются клинические исследования стволовых клеток.

Специальные диеты, включая безглютеновые или биологически активные добавки с линолевой кислотой, а также гипербарическая оксигенация, популярны среди пациентов, но эффективность этих подходов не была доказана.

- Лечение симптомов, осложнений и нетрудоспособности. Лечение осложнений PC суммировано в табл. 50. Важно подробно объяснить пациентам природу заболевания и его исходы. Когда (и если) развивается инвалидность, пациенты и их родственники нуждаются в соответствующей поддержке. Прошедшие специальную подготовку медсестры, работающие в многопрофильной бригаде медицинских работников, играют важную роль в лечении хронической фазы заболевания. Курсы лечебной физкультуры и трудотерапии могут улучшить функциональные возможности тех, кто стал инвалидом, и пациентам дают рекомендации по оказанию помощи в домашних условиях для уменьшения нетрудоспособности. Особенно важен уход за мочевым пузырем. Императивное и частое мочеиспускание можно лечить медикаментозно (см. табл. 25), но это может привести к задержке мочи с сопутствующим риском инфекции.

Задержку мочи первоначально можно лечить с помощью периодической катетеризации мочевого пузыря (выполняемой самим пациентом, если это возможно), но затем может потребоваться постоянный катетер. Сексуальная дисфункция является частым источником стресса для пациента. Силденафил или тадалафил помогают при импотенции у мужчин, также может быть целесообразно проведение консультаций специалистов и использование протезов. Беременность не увеличивает риск прогрессирования PC, но после родов возможны рецидивы (табл. 51).

б) Острый диссеминированный энцефаломиелит. Это острое монофазное демиелинизирующее заболевание, при котором образуются множественные участки перивенозной демиелинизации в головном и спинном мозге. Болезнь может возникать сама по себе, но часто развивается примерно через неделю после перенесенной вирусной инфекции (особенно кори или ветряной оспы) или после вакцинации, что свидетельствует о ее иммуноопосредованном механизме.

1. Клиническая картина. Заболевание проявляется головной болью, рвотой, гипертермией, делирием и синдромом менингизма, часто с признаками очагового или мультифокального поражения головного и спинного мозга. Могут развиваться судороги или кома. У небольшого числа выздоровевших отмечаются рецидивы.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. На МРТ обнаруживаются многочисленные зоны усиления сигнала, напоминающие PC, хотя часто они имеют большие сливающиеся патологические участки. Анализ СМЖ может не выявить патологических изменений или показать увеличение белка и лимфоцитов (иногда > 100 х 10⁶ клеток/л). При обострении иногда обнаруживаются олигоклональные полосы, но, в отличие от PC, они не определяются во время ремиссии. Клиническая картина может имитировать первое обострение PC.

3. Лечение. Прогноз при остром диссеминированном энцефаломиелите, как правило, хороший, хотя иногда возможен летальный исход (по-видимому, менее чем у 10%). Рекомендуется лечение высокими дозами метилпреднизолона внутривенно по аналогичной схеме, что и при обострении PC.

в) Поперечный миелит. Поперечный миелит — это острое, обычно монофазное демиелинизирующее заболевание, поражающее спинной мозг. Обычно он развивается после перенесенной инфекции. Поперечный миелит может развиваться в любом возрасте и проявляется подострым парапарезом с выпадением чувствительности, дебютируя сильной болью в шее или спине. С помощью МРТ поперечный миелит можно дифференцировать от внешнего сдавления спинного мозга. В СМЖ обнаруживается клеточный плеоцитоз, часто с полиморфными клетками в дебюте заболевания. Олигоклональные полосы обычно отсутствуют. Лечение включает высокие дозы метилпреднизолона внутривенно. Исходы заболевания различны: у одной трети пациентов развивается стойкая утрата функций, у второй трети заболевание прогрессирует с развитием PC, и, наконец, у оставшихся пациентов происходит выздоровление без последующих рецидивов. Некоторые клинические проявления могут свидетельствовать о повышенном риске PC после поперечного миелита.

г) Оптиконевромиелит. Оптиконевромиелит (прежнее название — болезнь Девика) — это сочетанное развитие поперечного миелита и двустороннего неврита зрительного нерва. Заболевание было известно в течение многих лет, особенно в странах Азии. В большинстве случаев оно обусловлено образованием антител к нейронному мембранному каналу — аквапорину 4. Если на МРТ головного мозга выявляются изменения (не всегда), то это обычно очаги усиления сигнала, ограниченные перивентрикулярными областями. На МРТ спинного мозга видны очаги, которые, как правило, длиннее трех позвоночных сегментов (в отличие от более коротких очагов при PC). Неврологический дефицит, как правило, регрессирует хуже, чем при PC, и течение заболевания может быть агрессивнее и сопровождаться более частыми рецидивами. Лечение глюкокортикостероидами, азатиоприном или циклофосфамидом и/или плазмаферезом представляется более эффективным, чем при PC.

- Также рекомендуем "Паранеопластические неврологические расстройства - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2023