Для васкулитов характерны воспаление и некроз стенок кровеносных сосудов, что приводит к поражению кожи, почек, легких, сердца, мозга и желудочно-кишечного тракта. Существует широкий спектр поражений и их тяжести — от легкого и преходящего заболевания с изолированным поражением кожи до жизнеугрожающего молниеносного течения с развитием полиорганной недостаточностью. Обычная локализация поражения при основных видах васкулитов приведена на рис. 1.

Клинические проявления — это результат сочетания местной ишемии тканей (вследствие воспаления и спазма сосудов) и системных эффектов широко распространенного воспаления. Системный васкулит следует подозревать у любого пациента с лихорадкой, потерей массы тела, повышенной утомляемостью, признаками мультиорганного поражения, сыпью, повышенными уровнями показателей воспаления и аномальным анализом мочи (табл. 65).

а) Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-ассоциированный васкулит), — это группа жизнеугрожающих заболеваний, характеризующихся воспалительной инфильтрацией мелких кровеносных сосудов, фибриноидным некрозом и наличием циркулирующих антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). Совокупная заболеваемость составляет примерно 10—15 на 1 млн человек.

Выделяют два основных варианта АНЦА-ассоциированного васкулита (в Российской Федерации к АНЦА-ассоциированному васкулиту относят также гранулематоз с полиангиитом, или гранулематоз Вегенера). Микроскопический полиангиит представляет собой некротизирующий васкулит мелких сосудов, выявляемый при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, часто в сочетании с альвеолярными кровоизлияниями. Часто отмечается поражение кожи и желудочно-кишечного тракта, несколько реже — невропатия (15%) и плевральный выпот (15%). У пациентов, как правило, определяются антитела к миелопероксидазе.

Вторым вариантом АНЦА-ассоциированного васкулита считается гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера), который характеризуется образованием гранулемы, затрагивающей главным образом носовые ходы, дыхательные пути и почки. У небольшого числа пациентов выявляют гломерулонефрит. Наиболее распространенными проявлениями гранулематоза с полиангиитом являются носовое кровотечение, образование корок в носу и синусит, но также возможны кровохарканье и изъязвление слизистой оболочки. Глухота может развиваться вследствие поражения внутреннего уха, а выпадение глазного яблока (проптоз) является следствием воспаления ретроорбитальной ткани (рис. 2).

Это вызывает диплопию вследствие ущемления экстраокулярных мышц или потерю зрения вследствие сдавления зрительного нерва. Нарушение цветового зрения является ранним проявлением сдавления зрительного нерва. Нелеченое заболевание носа в конечном итоге приводит к разрушению кости и хряща. Мигрирующие легочные инфильтраты и узелки встречаются у 50% пациентов (которые видно на КТ легких с высоким разрешением). У пациентов, страдающих гранулематозом с полиангиитом, обычно выявляют антитела к PR3 методом иммуноферментного анализа.

Пациенты с признаками активности заболевания обычно имеют лейкоцитоз с повышенным уровнем СРВ, СОЭ и PR3. Уровень комплемента, как правило, в норме или слегка повышен. Визуализация верхних дыхательных путей и органов грудной клетки с помощью МРТ может быть целесообразна для определения локализации аномалий, но по возможности диагноз должен быть верифицирован при биопсии почек или участков пораженных пазух и верхних дыхательных путей.

При угрозе функции органа или остром и тяжелом заболевании применяют высокие дозы глюкокортикоидов (например, метилпреднизолон в/в в суточной дозе 0,5—1,0 г в течение 3 дней, затем преднизолон внутрь в дозе 0,5 мг/кг) и циклофосфамид в/в (0,5—1,0 г каждые 2 нед в течение 3 мес) с последующей поддерживающей терапией низкими дозами глюкокортикоидов и азатиоприна, метотрексата или микофенолата мофетил. Плазмаферез следует рассматривать при молниеносном течении с поражением легких. Ритуксимаб в сочетании с высокими дозами глюкокортикоидов столь же эффективен в отношении индукции ремиссии АНЦА-ассоциированного васкулита, как и циклофосфамид внутрь.

Глюкокортикоиды в комбинации с метотрексатом являются эффективным способом лечения ограниченного АНЦА-ассоциированного васкулита при наличии вялотекущего характера течения заболевания с поражением пазух, легких или кожи. АНЦА-ассоциированный васкулит имеет тенденцию к рецидивам, и следует регулярно и в течение длительного времени контролировать анализ мочи на присутствие в ней крови и белка, уровень креатинина в плазме, СОЭ, уровень СРБ, функцию внешнего дыхания и титры антител к PR3 или миелопероксидазе.

б) Артериит Такаясу. Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит, болезнь Такаясу) поражает аорту, ее основные ветви и иногда легочные артерии. Типичный возраст на момент начала заболевания составляет 25—30 лет с соотношением женщин и мужчин 8:1. Заболевание встречается по всему миру, но наиболее часто отмечается в странах Азии. Артериит Такаясу характеризуется гранулематозным воспалением стенки сосуда, приводящим к окклюзии или истончению сосудистой стенки. Проявляется перемежающейся хромотой, лихорадкой, артралгией и снижением массы тела.

При осмотре можно выявить отсутствие пульсации, кровоизлияния, АГ и признаки недостаточности аортального клапана. При лабораторно-инструментальном исследовании выявляют увеличение острофазовых показателей и нормоцитарную нормохромную анемию, однако диагноз ставят на основании ангиографии, которая выявляет коарктацию аорты, окклюзию и аневризматическое расширение сосудов. Лечение проводится с использованием высоких доз глюкокортикоидов и иммунодепрессантов (как при АНЦА-ассоциированном васкулите). При успешном лечении пятилетняя выживаемость составляет 83%.

в) Синдром Кавасаки. Синдром Кавасаки — это васкулит, поражающий преимущественно коронарные сосуды. Он проявляется как острое системное заболевание, обычно поражающее детей в возрасте до 5 лет. Наблюдается, главным образом, в Японии и других азиатских странах (Китае и Корее), но могут быть затронуты и другие этнические группы. Заболевание проявляется лихорадкой, генерализованной сыпью, поражающей в том числе ладони и подошвы, воспалением слизистой оболочки полости рта и инъекцией конъюнктивы, напоминающей вирусную экзантему. Этиология неизвестна, но считается, что состояние обусловлено неадекватным иммунным ответом на инфекционный триггер. Сердечно-сосудистые осложнения включают коронарный артериит, приводящий к ИМ, транзиторному расширению коронарных сосудов, миокардиту, перикардиту, периферической сосудистой недостаточности и гангрене. Лечение — ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) (5 мг/кг в сутки в течение 14 дней) и в/в введением Ig (400 мг/кг в сутки в течение 4 дней).

г) Узелковый полиартериит. Пик заболеваемости полиартериитом приходится на возраст от 40 до 50 лет с соотношением мужчин и женщин 2:1. Заболеваемость составляет около 2 на 1 млн человек в год. Гепатит В является важным фактором риска, и заболеваемость в 10 раз выше среди инуитов Аляски (этническая группа, входящая в более крупное объединение — эскимосов), у которых инфекция вирусом гепатита В является эндемической. Заболевание проявляется лихорадкой, миалгией, артралгией и снижением массы тела в сочетании с проявлениями мультисистемной болезни. Наиболее распространенными кожными проявлениями являются пальпируемая пурпура (рис. 3), изъязвление, инфаркт и сетчатое ливедо (см. рис. ниже). Патологические изменения включают некротическое воспаление и окклюзию сосудов, и у 70% пациентов артериит сосудов нервов приводит к развитию симметричной невропатии, которая обычно влияет как на сенсорную, так и на двигательную функцию.

Вследствие множественных инфарктов почек могут возникать тяжелая АГ и/или почечная недостаточность, но гломерулонефрит встречается редко (в отличие от микроскопического полиангиита). Диагноз подтверждают традиционной или магнитно-резонансной ангиографией, при которой выявляются множественные аневризмы и плавное сужение артерий брыжейки, печени или почек, или с помощью биопсии мышц или икроножного нерва при наличии вышеописанных гистологических изменений. Лечение проводится с использованием высоких доз глюкокортикоидов и иммунодепрессантов (см. «Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами»).

д) Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. ГКА (старое название — височный артериит. — Примеч. ред.) представляет собой гранулематозный артериит, поражающий любые крупные артерии (включая аорту) и артерии среднего размера. Обычно он сопровождается ревматической полимиалгией, которая проявляется симметричной, опоясывающей болью, сопровождающейся малоподвижностью и скованностью симметричных мышц шеи и плечевого пояса. Поскольку у многих пациентов с ГКА наблюдаются симптомы ревматической полимиалгии и у многих пациентов с ревматической полимиалгией при отсутствии лечения развивается ГКА, многие ревматологи считают, что они являются различными проявлениями одного и того же заболевания. Оба заболевания редко возникают в возрасте до 60 лет. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет, а соотношение между мужчинами и женщинами — около 3:1. Общая распространенность составляет около 20 на 100 000 человек в возрасте старше 50 лет.

1. Клиническая картина. Ключевым симптомом ГКА является головная боль, которая часто локализуется в височной или затылочной области и может сопровождаться болезненностью кожи головы. У некоторых пациентов отмечаются боли в челюсти при жевании или разговоре. Могут возникнуть зрительные нарушения (в особенности амавроз) и самый неблагоприятный исход — слепота на один глаз вследствие окклюзии задних ресничных артерий. При фундоскопии диск зрительного нерва может выглядеть бледным и отекшим, с кровоизлияниями, но эти изменения могут развиваться спустя 24—36 ч, и в самом начале осмотра зрительный нерв может выглядеть нормальным. В редких случаях возможно неврологическое поражение с преходящими ишемическими атаками, инфарктами ствола мозга и гемипарезом.

При ГКА часто встречаются общие симптомы, такие как снижение массы тела, повышенная утомляемость, недомогание и ночная потливость. При ревматической полимиалгии может наблюдаться скованность и болезненное ограничение активных движений плечевых мышц после пробуждения. В остальном мышцы безболезненны, сила в них сохранена, атрофия не развивается. Другие состояния, которые вызывают симптомы, напоминающие ревматическую полимиалгию, показаны в табл. 66.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Типичные отклонения в лабораторных анализах включают увеличение СОЭ, часто сопровождающееся нормохромной нормоцитарной анемией. Уровень СРВ также может быть повышен, и возможно нарушение функции печени. При ревматической полимиалгии и ГКА СОЭ редко не повышается. Если это возможно, следует получить более объективные доказательства ГКА. Необходимо провести три исследования: биопсию височной артерии, УЗИ височных артерий и ПЭТ с ¹⁹F-фтордезоксиглюкозой. Характерными признаками заболевания в биопсийном материале являются фрагментация внутренней эластической пластинки с некрозом средней оболочки в сочетании со смешанным воспалительным инфильтратом. Наибольшее количество диагностической информации можно получить при проведении нескольких биопсий и анализе нескольких срезов (для попадания в пораженные структуры). Отрицательная биопсия не исключает диагноза.

При ультразвуковом исследовании пораженных височных артерий наблюдают симптом нимба. Однозначные результаты при ПЭТ с ¹⁹F-фтордезоксиглюкозой являются высокоспецифичными, однако их чувствительность остается низкой. Следует соблюдать осторожность при интерпретации сомнительных результатов. Слабое поглощение радиофармпрепарата может наблюдаться при атеросклеротическом поражении артерий.

3. Лечение. При подозрении на ГКА следует незамедлительно начать лечение преднизолоном в связи с риском потери зрения (табл. 67). Эффективность лечения очень высокая, и симптомы полностью регрессируют в течение 48—72 ч после начала терапии практически у всех пациентов. Обычно при ГКА используют более высокие дозы преднизолона (60—80 мг/сут), чем при ревматической полимиалгии (15-20 мг/сут), хотя доказательная база такого подхода слабая. В обоих случаях дозу глюкокортикоидов следует постепенно снижать, руководствуясь симптомами заболевания и величиной СОЭ, в целях достижения дозы 10—15 мг примерно через 8 нед с момента начала лечения. Дозу следует снижать на 1 мг в месяц. При возобновлении симптомов дозу следует увеличить до той, на которой они регрессировали, а повторную попытку снижения дозы предпринимают через несколько недель. Большинству пациентов необходимы глюкокортикоиды в среднем в течение 12—24 мес. Рекомендации по профилактике остеопороза, вызванного гигантскими клетками, представлены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

е) Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черга-Стросс). Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как синдром Черга—Стросс) представляет собой васкулит мелких сосудов, частота которого составляет примерно 1—3 на 1 млн человек. Заболевание характеризуется эозинофилией (обычно говорят о большой эозинофилии, когда число эозинофилов превышает 10%). У ряда пациентов в течение многих лет наблюдается продромальный период, характеризующийся аллергическим ринитом, образованием полипов в носу и довольно поздно дебютирующей астмой, которая часто плохо поддается контролю. Типичное острое проявление заболевания заключается в следующей триаде признаков: кожные изменения (пурпура или узелки), асимметричный множественный мононеврит и эозинофилия.

Возможно появление легочных инфильтратов, а также плеврального или перикардиального выпота вследствие серозита. До 50% пациентов имеют абдоминальные симптомы, связанные с поражением васкулитом сосудов брыжейки. У пациентов с активным течением заболевания повышаются СОЭ и уровень СРБ, а также наблюдается эозинофилия. Хотя в 60% случаев могут быть обнаружены антитела к миелопероксидазе или PR3, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом считается отдельной патологией, отличающейся от других АНЦА-ассоциированных васкулитов (в настоящее время все три заболевания объединены в группу АНЦА-ассоциированных васкулитов). Биопсия пораженного участка выявляет признаки васкулита мелких сосудов с эозинофильной инфильтрацией сосудистой стенки. Лечение начинается с высоких доз глюкокортикоидов и циклофосфамида, после чего назначают поддерживающую терапию низкими дозами глюкокортикоидов и азатиоприна, метотрексат или микофенолата мофетил.

ж) Пурпура Шенлейна-Геноха. Пурпура Шенлейна-Геноха (синонимы: геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна—Геноха) представляет собой васкулит мелких сосудов, вызванный отложением иммунных комплексов и возникающий после инфекционного триггера. Это преимущественно болезнь детей и молодых людей. К типичным симптомам заболевания относят пурпуру на коже ягодиц и голеней, сопровождающуюся болями в животе, желудочно-кишечными кровотечениями и артралгиями. Также возможно развитие нефрита, который может манифестировать в течение 4 нед после появления других симптомов. Биопсия пораженной ткани выявляет васкулит с отложениями IgA в сосудистой стенке. Пурпура Шенлейна-Геноха, как правило, проходит самопроизвольно без специального лечения. Пациентам с более тяжелым заболеванием, особенно при наличии нефрита, могут потребоваться глюкокортикоиды и иммуносупрессивная терапия.

з) Криоглобулинемический васкулит. Это васкулит мелких сосудов, который возникает при осаждении Ig на холоде. Криоглобулины подразделяются на три типа. Типы II и III связаны с развитием васкулита. Типичными проявлениями заболевания являются кожный васкулит на нижних конечностях, артралгии, синдром Рейно и невропатии. В ряде случаев заболевание бывает вторично по отношению к вирусному гепатиту С или к другим аутоиммунным заболеваниям. Пациентам нужно проводить скрининг на вирусные гепатиты В и С, а при положительных результатах — назначать соответствующее лечение. Отсутствует единое мнение относительно того, как лучше всего лечить криоглобулинемический васкулит при отсутствии его явного триггера. Применение глюкокортикоидов и иммуносупрессивной терапии часто носит эмпирический характер, поэтому их эффективность неясна. В тяжелых случаях можно рассмотреть проведение плазмафереза.

и) Болезнь Бехчета. Это васкулит неизвестной этиологии, который поражает мелкие артерии и венулы. Он редко встречается в Западной Европе и чаще выявляется в странах, через которые проходит Великий шелковый путь, в Средиземноморье и Японии, где прослеживается тесная связь с HLA-B51.

Язвы в полости рта наблюдаются у всех пациентов (рис. 4). В отличие от афтозных язв, они, как правило, глубокие и носят множественный характер, сохраняясь в течение 10—30 дней. Генитальные язвы также являются распространенной проблемой, встречающейся в 60—80% случаев. Типичными поражениями кожи считаются узловатая эритема и угревая сыпь, но также возможно развитие мигрирующего тромбофлебита и васкулита. Поражение глаз встречается часто и может включать передний и задний увеит или васкулит сетчатки. Поражение нервной системы встречается у 5% пациентов и в основном затрагивает ствол мозга, хотя в процесс также могут вовлекаться мозговые оболочки, полушария и спинной мозг, что вызывает пирамидные знаки, симптомы поражения черепных нервов, ствола мозга или гемипарезы. Также возможно возникновение рецидивирующих тромбозов. Поражение почек встречается крайне редко.

Диагноз ставится, как правило, на основании клинических проявлений (табл. 68), но одной характерной особенностью, которая может иметь диагностическое значение, является положительный тест патергии — пустулезные высыпания на коже, возникающие в течение 48 ч на месте укола иглой в четырех точках предплечья.

Язвы полости рта можно лечить с помощью местных глюкокортикоидов (полоскание полости рта раствором преднизолона, стероидные мази). Колхицин может давать эффект при узловатой эритеме и артралгиях. Талидомид (100—300 мг/сут в течение 28 дней) очень эффективен при резистентных язвах в полости рта и расположенных на половых органах, но обладает тератогенным и нейротоксическим действием. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты показаны при увеитах и неврологических симптомах.

- Также рекомендуем "Рецидивирующий полихондрит - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2023