Системная склеродермия (ССД) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Системная склеродермия (ССД) — это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, проявляющееся фиброзом с поражением кожи, внутренних органов и мелких сосудов. Она обычно характеризуется синдромом Рейно, ишемией пальцев (рис. 1), склеродактилией, а также заболеваниями сердца, легких, кишечника и почек. Чаще всего дебют заболевания приходится на возраст 30—40 лет, а его распространенность составляет 10—20 на 100 000 человек при соотношении женщин и мужчин 4:1.
Рисунок 1. Системная склеродермия. Руки с «натянутой», блестящей кожей, склеродактилией, сгибательными контрактурами пальцев и утолщением сухожилия разгибателя среднего пальца левой руки
Выделяют диффузную форму ССД — 30% случаев и лимитированную форму ССД — 70% случаев. У ряда пациентов с лимитированной формой ССД отмечаются кальциноз и телеангиэктазии. Прогноз при диффузной форме ССД неблагоприятный (пятилетняя выживаемость составляет около 70%). Неблагоприятными прогностическими факторами являются пожилой возраст, диффузное поражение кожи, протеинурия, резкое увеличение СОЭ, низкий коэффициент переноса для монооксида углерода (TLCO) и ЛГ.
а) Патофизиология. Этиология ССД не вполне ясна. Имеются данные о генетической природе заболевания в связи с обнаружением ассоциаций с аллелями в локусе HLA. Заболевание встречается во всех этнических группах, а расовая принадлежность может влиять на его тяжесть. Сообщалось об отдельных случаях, когда ССД-подобное заболевание было вызвано воздействием кремнеземной пыли, винилхлорида, эпоксидных смол и трихлорэтилена.
Имеются четкие доказательства нарушения иммунной системы: Т-лимфоциты (особенно относящиеся к подтипу Th17) проникают в кожу, где происходит аномальная активация фибробластов, что приводит к увеличению продукции внеклеточного матрикса в дерме (прежде всего, коллагена I типа). Результатом является симметричное утолщение, натяжение и уплотнение кожи (склеродермия). Сужение артерий и артериол происходит вследствие пролиферации интимы и воспаления сосудистой стенки.
Повреждение эндотелия приводит к высвобождению вазоконстрикторов и активации тромбоцитов, что усугубляет ишемию, которая, как считается, ускоряет процесс фиброза.
б) Клиническая картина:
1. Кожа. Вначале наблюдается отек пальцев и влагалищ сухожилий сгибателей. Впоследствии кожа становится блестящей и натянутой, а дистальные ее складки исчезают. Возможно исчезновение капиллярной сети. Часто поражаются лицо и шея, при этом происходит истончение губ и формирование радиальных борозд вокруг рта. У некоторых пациентов утолщение кожи на этом этапе прекращается. Таким образом, поражение кожи, ограниченное участками дистальнее локтей и колен (кроме лица), классифицируется как лимитированная форма ССД (рис. 2). Вовлечение в процесс кожи туловища, а также ее участков, находящихся проксимальнее коленей и локтей, считается диффузной формой заболевания.
Рисунок 2. Типичный внешний вид лица с телеангиэктазиями при лимитированной форме системной склеродермии
2. Синдром Рейно. Это универсальное проявление заболевания, которое может возникать за много лет до появления других симптомов. Вовлечение мелких кровеносных сосудов конечностей может вызывать критическую ишемию тканей, что приводит к локализованному инфаркту кожи дистальных отделов конечностей и некрозу. Часто встречаются проявления со стороны опорно-двигательного аппарата — артралгии и теносиновит сгибателей. Ограничение функций рук обусловлено в большей степени поражением кожи, чем суставов, а эрозивная артропатия встречается редко. Мышечная слабость и атрофия могут быть следствием миозита.
3. Поражение желудочно-кишечного тракта. Атрофия гладких мышц и фиброз нижних 2/3 пищевода приводят к развитию гастроэзофагеального рефлюкса с эрозивным эзофагитом. Также возможно появление дисфагии и одинофагии. Поражение желудка вызывает раннее чувство насыщения и редко — обструкцию привратника желудка. Рецидивирующее скрытое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может указывать на так называемый арбузный желудок (сосудистую эктазию антрального отдела желудка) (до 20% пациентов).
Поражение тонкой кишки может привести к нарушению всасывания вследствие избыточного бактериального роста, эпизодам вздутия живота, болям и запорам. Дилатация кишечника вследствие вегетативной невропатии может вызывать псевдонепроходимость, проявляющуюся тошнотой, рвотой, дискомфортом в животе и вздутием, часто усиливающимся после еды (проявления могут имитировать симптомы острого живота и стать причиной ошибочного выполнения лапаротомии).
4. Поражение легких. ЛГ осложняет заболевание при длительном течении и в 6 раз чаще встречается при лимитированной форме ССД, чем при диффузной форме. Она обычно проявляется постепенно развивающейся одышкой при физической нагрузке и симптомами правожелудочковой недостаточности. Интерстициальное заболевание легких часто встречается у пациентов с диффузной формой ССД, у которых присутствуют антитела к Scl70. Одышка обычно развивается медленно, но в некоторых случаях это происходит достаточно быстро.
5. Поражение почек. Одной из основных причин смерти является гипертонический криз на фоне поражения почек, характеризующийся быстро развивающейся, ускоренной фазой АГ и почечной недостаточности. Гипертонический криз гораздо чаще встречается при диффузной форме ССД, чем при лимитированной форме, а также у пациентов с антителами к топоизомеразе 1 и рибонуклеопротеину.
в) Исследования. Поскольку ССД может поражать несколько органов, важное значение при обследовании имеют общий анализ крови, оценка функций почек, печени и костной ткани, а также анализ мочи. АНА выявляются примерно в 70% случаев. Около 30% пациентов с диффузной формой ССД имеют антитела к Scl70. Около 60% пациентов с лимитированной формой ССД имеют антицентромерные антитела. Рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная эхокардиография и исследование функции внешнего дыхания рекомендуются для выявления интерстициального заболевания легких и ЛГ (низкий скорректированный коэффициент переноса может указывать на развитие ранней ЛГ).
При наличии подозрения на интерстициальную болезнь легких рекомендуется КТ легких высокого разрешения. При подозрении на ЛГ катетеризацию правых отделов сердца следует проводить только в специализированном кардиологическом центре. Рентгенография пищевода с бариевой взвесью позволяет оценить состояние пищевода. Водородный дыхательный тест помогает выявить чрезмерный бактериальный рост.
г) Лечение. Нет доступных методов лечения, которые бы тормозили развитие и позволяли регрессировать фиброзным изменениям, лежащим в основе заболевания. В связи с этим целью лечения является замедление негативного влияния заболевания на органы-мишени.
• Синдром Рейно и язвы на пальцах конечностей. Следует избегать воздействия холода, использования теплоизоляционных перчаток/носков и поддерживать высокую температуру окружающей среды. При сохранении симптомов эффективны блокаторы кальциевых каналов, лозартан, флуоксетин и силденафил. При тяжелом течении заболевания и критической ишемии конечностей используются курсы в/в введения простациклина (каждые 6—8 ч в течение 5 дней). Антагонист эндотелина-1 бозентан зарегистрирован для лечения ишемических язв на пальцах, а сохранения тканей кончиков пальцев можно добиваться с помощью регулярного использования фуцидин-гидрокортизонового крема.
• Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Гастроэзофагеальный рефлюкс следует лечить ИПП и прокинетиками. Сменные курсы антибиотиков могут потребоваться для лечения избыточного бактериального роста (например, рифаксимин, тетрациклин и метронидазол), в то время как метоклопрамид или домперидон могут быть эффективны у пациентов с симптомами нарушения моторики / псевдонепроходимости.
• АГ. Необходимо лечение высокими дозами ингибиторов АПФ, даже при наличии почечной недостаточности.
• При поражении суставов можно назначать анальгетики и/или НПВС. При наличии синовита и исключении такого диагноза, как РА (то есть перекрывающихся синдромов, которые требуют соответствующего лечения) и ОА, возможно использование метотрексата в низких дозах.
• Прогрессирующая ЛГ. Требуется раннее начало лечения бозентаном. При тяжелом или прогрессирующем течении заболевания можно рассмотреть возможность трансплантации сердца и легких.
• Интерстициальное заболевание легких. Глюкокортикоиды и циклофосфамид (в виде в/в пульс-терапии) являются основой лечения пациентов с прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких.
