Полимиозит и дерматомиозит - кратко с точки зрения внутренних болезней
Полимиозит и дерматомиозит (ДМ) характеризуются воспалением проксимальных групп скелетных мышц и гладкой мускулатуры (сердца и кишечника). При ДМ также наблюдаются характерные изменения кожи. Оба заболевания редки: их частота составляет 2—10 случаев на 1 млн в год. Они могут возникать изолированно или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, и оба они в значительной степени связаны со злокачественным новообразованием (ранее диагностированным или не выявленным).
а) Клиническая картина. Типичные проявления полимиозита и ДМ — это симметричная слабость проксимальных групп мышц, отмечающаяся в течение нескольких недель, обычно поражающая нижние конечности больше, чем верхние, и развивающаяся у взрослых в возрасте от 40 до 60 лет. Пациенты жалуются на проблемы при вставании со стула, подъеме по лестнице, что часто (хотя и не всегда) сопровождается мышечными болями. Часто наблюдаются системные проявления: лихорадка, потеря массы тела и повышенная утомляемость.
Вовлечение дыхательных или глоточных мышц может привести к дыхательной недостаточности и аспирации, при которых может потребоваться срочное лечение. Интерстициальное заболевание легких встречается у 30% пациентов и тесно связано с наличием антител к синтетазе (Jo-1).
При дерматомиозите (ДМ) поражение кожи включает папулы Готтрона, которые представляют собой шелушащиеся, эритематозные или фиолетовые псориазоподобные бляшки, возникающие на разгибательных поверхностях проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставов, и гелиотропную сыпь, которая представляет собой обесцвечивание века в сочетании с периорбитальным отеком (рис. 1).
Рисунок 1. Типичный вид века при дерматомиозите. Обратите внимание на отек и телеангиэктазии
Подобные высыпания возникают на верхней части спины, груди и плечах (распределение по типу шали). Капилляры ногтевого валика часто расширены и извиты.
б) Исследования. Основным исследованием является биопсия мышц, при которой выявляют типичные признаки: некроз волокон, регенерацию и инфильтрацию воспалительными клетками (рис. 2). Тем не менее иногда результаты биопсии могут не выявлять патологических изменений, особенно при фокальном воспалении, поэтому обязательно следует проводить МРТ для выявления аномальных участков в мышцах для прицельной биопсии. Сывороточные уровни креатинфосфокиназы обычно повышаются, что является значимым показателем активности заболевания, хотя нормальная активность креатинфосфокиназы не исключает данного диагноза, особенно при ювенильном миозите. Электромиография очень информативна для выявления неаутоиммунных/невоспалительных миопатий.
Рисунок 2. Биопсия мышц у пациента с полимиозитом. В образце видны интенсивная инфильтрация воспалительными клетками в области дегенерирующих и регенерирующих мышечных волокон
Скрининг на наличие злокачественных новообразований следует проводить регулярно (осмотр, рентгенография органов грудной клетки, электрофорез белков мочи и сыворотки крови, КТ органов грудной клетки / брюшной полости / таза; у мужчин также следует исследовать уровень ПСА, а у женщин — выполнять маммографию).
в) Лечение. Пероральные глюкокортикоиды (преднизолон по 1 мг/кг в сутки) являются основой первоначального лечения полимиозита и ДМ, но пациентам со слабостью дыхательных мышц или мышц глотки может потребоваться в/в введение высоких доз метилпреднизолона (1 г/сут в течение 3 дней). При хорошем ответе дозу глюкокортикоидов следует уменьшать примерно на 1/4 каждый месяц до достижения поддерживающей дозы 5,0—7,5 мг. Хотя большинство пациентов хорошо отвечают на глюкокортикоиды, многим требуется дополнительная иммуносупрессивная терапия.
Метотрексат и микофенолата мофетил являются препаратами первой линии терапии, в качестве альтернативы также используются азатиоприн и циклоспорин. Ритуксимаб, по-видимому, эффективен у большинства пациентов, хотя единственное контролируемое исследование (критикуемое за неидеальный дизайн) принесло негативные результаты. В клинической практике ритуксимаб применяется в комбинации с глюкокортикоидами для поддержания ранней ремиссии, развившейся на фоне применения последних. В/в введение Ig может давать эффект в рефрактерных случаях. Мепакрин и гидроксихлорохин использовались при заболевании с преимущественным поражением кожи с умеренным положительным эффектом в ряде случаев. Одним из рисков лечения является стероидная миопатия.
При плохом первоначальном ответе на лечение у пациентов со стероидной миопатией биопсия выявляет атрофию волокон II типа (по сравнению с некрозом волокон и их регенерацией при активном миозите).
г) Ювенильный дерматомиозит. Ювенильный ДМ является наиболее распространенной воспалительной миопатией у детей и подростков и, как правило, не требует онкологического поиска. Заболеваемость составляет 2—4 на 1 млн (в США и Великобритании) со средним возрастом дебюта заболевания 7 лет (25% пациентов на момент постановки диагноза младше 4 лет). Многие клинические проявления у детей аналогичны таковым у взрослых. Ювенильный ДМ может быть моноциклическим — с продолжительностью до 3 лет (25—40%) и полициклическим — с периодами ремиссии и рецидивов (60—75%). В ряде случаев полициклический ювенильный ДМ может быть хроническим и сохраняться на протяжении всей жизни. Язвенная форма наблюдается в 10—20% случаев.
Как и у взрослых, примерно у 30% пациентов развивается кальциноз. Во многих случаях быстрый ответ на лечение происходит при в/в введении метилпреднизолона с последующим назначением глюкокортикоидов и метотрексата внутрь. Циклофосфамид используется при язвенном поражении. В/в Ig применяется при резистентных формах заболевания.
д) Недифференцированное заболевание соединительной ткани. У ряда пациентов клинические проявления аутоиммунных заболеваний соединительной ткани возникают одновременно либо последовательно, но в любой момент времени симптомы и результаты исследований не позволяют поставить точный диагноз на основании общепринятых критериев. Однако признание наличия аутоиммунного процесса («аутоиммунный диатез») без постановки конкретного диагноза может помочь в лечении пациентов с хроническими симптомами.
У некоторых таких пациентов симптомы со временем станут типичными для отдельных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани; у других по-прежнему будет сохраняться недифференцированное заболевание, которое остается одним и тем же в течение многих лет; у третьих — симптомы регрессируют. В таком случае рациональной тактикой является клиническое наблюдение и периодическое серологическое исследование у всех пациентов в целях выявления специфических аутоантител.
