Определение и оценка ухудшения состояния у пациента - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Ранняя оценка тревожных симптомов и роль бригады скорой медицинской помощи. Существует много систем, которые были разработаны в целях быстрого выявления ухудшения состояния пациента и его лечения. Они называются системами быстрого реагирования.
Одним из распространенных примеров системы быстрого реагирования является бригада экстренной медицинской помощи (в Великобритании: medical emergency team — бригада экстренной помощи) (имеет ряд особенностей, в отличие от бригады скорой медицинской помощи в нашей стране, далее описание имеет отношение к здравоохранению Великобритании).
Если пациент соответствует определенным клиническим критериям, активируется система экстренной помощи, в которую встроена бригада. Предполагается, что бригада проводит быструю оценку и начинает лечение, которое может включать переход к интенсивной терапии или, после контакта с основной стационарной бригадой, госпитализацию пациента в стационар.
Инициировать вызов бригады экстренной помощи может один параметр, например низкое АД, или тахикардия, или комбинация ранних жизнеугрожающих симптомов. Шкалы индикаторов раннего предупреждения оценивают изменение частоты дыхания, уровня SpO2, температуры тела, АД, частоты сердечных сокращений, неврологический статус и выделение мочи по шкале от 0 до 3 (рис. ниже).
Выявление ухудшения состояния пациента и принятие мер
(продолжение). Выявление ухудшения состояния пациента и принятие мер
Значения суммируются, и общий балл указывает на тяжесть состояния пациента. Автоматизированная система раннего предупреждения вычисляет общий балл самостоятельно и предупреждает ответственного врача по электронной почте или текстовым сообщением.
Отдельные системы экстренной медицинской помощи имеют свои преимущества и недостатки по сравнению с контролем за ухудшением состояния ответственной клинической бригадой и использованием системы реагирования на один параметр или с комплексной оценкой состояния пациента. Они изложены в табл. 17.
б) Немедленная оценка пациента с ухудшением состояния. Систематический подход к оценке пациента с ухудшением состояния может быть описан мнемоническим правилом «CABCDE».
1. С — Лечение явной патологии (Control of obvious problem). Например, в том случае, если на мониторе регистрируется желудочковая тахикардия или имеется значительная потеря крови, требуются немедленные действия, направленные на устранение данных состояний.
2. А и В — проходимость дыхательных путей и дыхание (Airway and breathing). Если пациент может договорить фразу до конца, не переводя дыхание, значит, его дыхательные пути свободны и дыхание адекватное. В ходе первичного осмотра необходимо быстро собрать анамнез. Систему органов дыхания следует оценивать с помощью целенаправленного ее осмотра. Уровень сатурации крови кислородом и газовый состав артериальной крови должны быть определены как можно раньше.
3. С — гемодинамика (Circulation). Целенаправленное обследование сердечно-сосудистой системы должно включать оценку частоты сердечных сокращений и сердечного ритма, центрального венозного давления, выявление признаков кровотечения, проявлений шока и аномальных тонов сердца. У пациента в обморочном или бессознательном состоянии следует проверить пульс на сонной артерии, а у пациентов в сознании следует также проверять пульсацию периферических артерий.
Пульс на лучевой, плечевой, бедренной артериях и артериях стопы может исчезать по мере прогрессирования шока, что указывает на тяжесть нарушения кровообращения.
4. D — неврологический статус (Disability). Уровень сознания следует оценивать с помощью ШКГ (см. рис. ниже и табл. 24). В целях выявления очаговой симптоматики необходимо провести краткое неврологическое обследование. Для исключения гипогликемии или выраженной гипергликемии следует всегда определять уровень глюкозы в капиллярной крови.
Оценка по шкапе комы Глазго у пациента с измененным уровнем сознания
5. E — Внешний вид и данные исследований (Exposure and evidence). Необходимо провести целенаправленное клиническое обследование остальных систем организма, обратив особое внимание на органы брюшной полости и нижние конечности. При опросе других медицинских работников или членов семьи, анализе результатов проведенных недавно исследований, назначений и медицинской документации могут быть получены дополнительные данные.
в) Выбор оптимального отделения для текущего лечения. В отделение интенсивной терапии следует переводить всех пациентов, которые в этом нуждаются. Такие пациенты, как правило, делятся на две группы: пациенты с выраженной органной недостаточностью и пациенты, состояние которых стремительно ухудшается, и только быстро начатое активное лечение может улучшить прогноз.
Вопрос о том, следует ли переводить конкретного пациента в блок или палату интенсивной терапии, будет зависеть от протоколов лечебного учреждения. Ключевым пунктом перед решением вопроса о маршрутизации пациента является необходимый уровень оказания ему медицинской помощи (табл. 18). Многие отделения интенсивной терапии имеют койки с оборудованием для оказания медицинской помощи второго и третьего уровня одновременно, что упрощает процесс принятия решения.
