Делирий как причина обращения за неотложной помощью - кратко с точки зрения внутренних болезней
Делирий — это синдром преходящей обратимой когнитивной дисфункции, который чаще встречается в пожилом возрасте. Он сопровождается высоким уровнем смертности, осложнений и частой госпитализацией в специализированные стационары, а также более длительным внутрибольничным пребыванием. Известные факторы риска делирия представлены в табл. 8.
а) Клиническая картина. Делирий представляет собой нарушение психической функции, вызывающее сонливость с дезориентацией, нарушение восприятия и спутанность сознания. На основании психомоторных изменений выделяют три широких подтипа делирия: гипоактивный, гиперактивный и смешанный.
Пациенты с гиперактивным делирием часто взволнованы и беспокойны, тогда как гипоактивный делирий может проявляться вялостью и седацией, и его часто неправильно трактуют как депрессию или деменцию. Проявления варьируют, при этом бред часто усиливается ночью, и в этом случае могут возникнуть значительные трудности в лечении.
Распространены эмоциональные расстройства (беспокойство, раздражительность или депрессия). Сбор анамнеза у пациента с делирием часто невозможен, и необходимо сделать все возможное, чтобы получить дополнительную информацию от его друзей или родственников.
Поскольку делирий широко распространен среди пациентов с деменцией, при сборе анамнеза следует целенаправленно выяснять, как начинался и как протекал делирий, а также любые функциональные изменения по сравнению с нормальным состоянием пациента.
б) Осмотр. Для эффективного лечения делирия необходимо сначала установить данный диагноз. Для выявления симптомов делирия и их дифференцировки от проявлений деменции могут использоваться такие инструменты, как шкала 4 АТ (табл. 9) или метод оценки дезориентации (САМ); эти инструменты скрининга должны применяться ко всем пациентам пожилого возраста, поступающим в стационар.
После постановки диагноза следует попытаться выявить все обратимые провоцирующие факторы. Необходимо диагностировать симптомы, указывающие на соматическое заболевание, например инфекцию или инсульт. Необходимо собрать тщательный лекарственный анамнез и анамнез употребления алкоголя, особенно для того, чтобы выяснить, было ли недавно прекращено или начато применение каких-либо препаратов (на рис. ниже представлены препараты, часто вызывающие делирий).
Распространенные причины делирия и способы их выявления. ИМП — инфекции мочевыводящих путей; СРБ — с-реактивный белок; СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ИМ — инфаркт миокарда
Хотя это не всегда возможно, следует попытаться провести детальный осмотр пациента с делирием, обратив внимание:
• на наличие лихорадки и любых признаков инфекционного поражения дыхательной системы, кожи, брюшной полости и мочеполового тракта (с помощью тест-полосок);
• насыщение кислородом и признаки накопления СО2;
• признаки алкогольной абстиненции или отмены психоактивных веществ, такие как тремор или повышенная потливость;
• любую очаговую неврологическую симптоматику.
Ряд психических нарушений, таких как депрессивная псевдодеменция и диссоциативное расстройство, могут быть легко приняты за делирий. Для выявления признаков аффективного расстройства, галлюцинаций, делирия или отклонений в поведении необходима оценка психического статуса пациента. Обследование также должно включать оценку когнитивных нарушений, например, с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) или Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА).
в) Обследование и лечение. Распространенные причины делирия, а также соответствующее обследование показаны на рис. выше. Наряду с выявлением и лечением этиологических факторов должны быть сведены к минимуму проявления делирия и дезориентации, чему способствуют хорошее освещение и тихая обстановка, возможность пользоваться слуховым аппаратом и очками.
Для сохранения адекватности восприятия, профилактики пролежней и падений, а также поддержания гидратации, питания и способности контролировать дефекацию и/или мочеиспускание необходим хороший уход. Седативные средства могут усугубить проявления делирия и должны применяться только в качестве крайней меры. Устранение симптомов делирия, особенно у пожилых, может быть медленным и неполным. У многих пациентов исходный уровень когнитивной функции не восстанавливается.
