Односторонний отек ноги как причина обращения за неотложной помощью - кратко с точки зрения внутренних болезней
В большинстве случаев отеки ног вызваны скоплением жидкости в интерстициальном пространстве. Существуют три механизма, объясняющих развитие отеков, которые описаны в табл. 13.
Односторонний отек обычно указывает на локализованную патологию венозной или лимфатической системы, в то время как двусторонние отеки часто являются следствием перегрузки жидкостью в сочетании с эффектом гравитации. Тем не менее все причины односторонних отеков ног могут проявляться с двух сторон, а перегрузка жидкостью может сопровождаться асимметричным (и, следовательно, только односторонним) отеком.
Перегрузка жидкостью может быть следствием сердечной недостаточности, легочной гипертензии (даже при отсутствии правожелудочковой недостаточности), почечной недостаточности, гипоальбуминемии или действия ЛС (блокаторов кальциевых каналов, глюкокортикоидов, минералокортикоидов, НПВС и т.п.). Остальная часть этого раздела посвящена причинам односторонних отеков.
а) Клиническая картина. Любого пациента с односторонним отеком ноги следует обследовать с учетом (вероятно) развившегося у него ТГВ. Боль и отек при ТГВ часто развиваются постепенно, в течение нескольких часов или даже дней.
Внезапная боль в задней части голени более характерна для разрыва икроножной мышцы (который может быть травматическим или спонтанным) или разрыва кисты Бейкера. Отек ноги и боль, сопровождающиеся парестезией или парезом либо появляющиеся при травме нижней конечности в сочетании с пониженным уровнем сознания, могут свидетельствовать о синдроме сдавления (табл. 14).
б) Осмотр. ТГВ нижних конечностей, как правило, затрагивает дистальные вены, вызывая повышение температуры пораженной ноги и расширение поверхностных вен. Однако часто симптомы и проявления бывают минимальными.
Воспаление подкожно-жировой клетчатки обычно проявляется эритемой и повышением температуры кожи, локализованными в четко ограниченной области ноги, при этом может быть очевидно место проникновения инфекции (например, язва или след от укуса насекомого). Возможны лихорадка и системные проявления заболевания. Поверхностный тромбофлебит более локализован, по ходу твердой, пальпируемой вены возникают эритема и болезненность.
Осмотр пациента с отеками ног должен включать оценку возможности наличия злокачественного образования (потеря массы тела, пальпируемое образование или лимфаденопатия). Злокачественная опухоль является фактором риска ТГВ, но образование, расположенное в тазовой области или нижних отделах брюшной полости, также может вызывать отек ног, сдавливая тазовые вены и лимфатические сосуды. Лимфатический отек на ранней стадии неотличим от других видов отека.
Хронический лимфатический отек по своей характеристике плотный, часто с утолщением покрывающей кожи, которая может выглядеть как булыжная мостовая.
Хроническая венозная недостаточность является причиной длительно сохраняющихся отеков, которые, особенно при наличии еще одной причины отеков, могут резко усилиться. Часто наблюдаются характерные изменения кожи (отложение гемосидерина, выпадение волос, варикозная экзема, образование язв) и выраженное варикозное расширение вен, которые иногда путают с воспалением подкожно-жировой клетчатки. Данные исследования при синдроме сдавления представлены в табл. 14.
Для стратификации пациентов в зависимости от степени риска развития ТГВ можно использовать клинические критерии, например шкалу Уэллса (Wells) (табл. 15). На рис. ниже представлен алгоритм обследования при подозрении на ТГВ на основании исходной оценки по шкале Уэллса. У пациентов с низкой (маловероятной) предтестовой вероятностью ТГВ может быть определен уровень D-димера; если он находится в пределах нормальных значений, то дальнейшее обследование по поводу ТГВ не требуется.
Обследование при подозрении на тромбоз глубоких вен
У пациентов с умеренной или высокой вероятностью (вероятный) ТГВ или с повышенным уровнем D-димера объективная диагностика ТГВ должна включать визуализацию, обычно ультразвуковое допплеровское сканирование. Таким образом, обследование на предмет ТГВ различается в зависимости от предтестовой вероятности ТГВ.
При низкой вероятности ТГВ отрицательная прогностическая значимость исследования D-димера (самый важный параметр в данном контексте) составляет более 99%; если тест отрицательный, то врач может спокойно выписывать пациента. У пациентов с высокой вероятностью ТГВ отрицательная прогностическая значимость исследования D-димера составляет примерно 97—98%.
Хотя это может показаться высоким показателем, неправильное решение о выписке 2—3 на каждые 100 пациентов считается неприемлемым уровнем диагностической ошибки. Следовательно, за исключением беременности (табл. 16), при диагностике венозных тромбоэмболий следует использовать сочетание расчетной клинической вероятности и результатов анализа крови.
При подозрении на воспаление подкожно-жировой клетчатки следует определить уровень маркеров воспаления, исследовать соскобы с мазка-отпечатка с кожи и выполнить посев крови, желательно перед назначением антибиотиков. Разрыв кисты Бейкера или разрыв икроножной мышцы легко диагностировать с помощью УЗИ. При подозрении на злокачественную опухоль в малом тазу или нижней части брюшной полости следует определить уровень простатоспецифического антигена у мужчин и провести УЗИ (трансабдоминальное или трансвагинальное) или КТ.
