Остро возникшая одышка как причина обращения за неотложной помощью - кратко с точки зрения внутренних болезней
При остро возникшей одышке сбор анамнеза в сочетании с быстрым, но детальным осмотром обычно позволяет предположить диагноз, который может быть подтвержден рутинными исследованиями, включая рентгенографию органов грудной клетки, 12-канальную ЭКГ и определение газового состава артериальной крови.
а) Клиническая картина. Ключевой характеристикой является скорость нарастания одышки. При возникшей остро тяжелой одышке (в течение нескольких минут или часов) имеется четкий дифференциально-диагностический ряд.
Наличие сопутствующих сердечносо-судистых (боль в грудной клетке, сердцебиение, повышенная потливость и тошнота) или дыхательных (кашель, хрипы, кровохарканье, стридор) симптомов может еще больше сократить число возможных вариантов. Важно учитывать наличие в анамнезе нарушения функции левого желудочка, бронхиальной астмы или обострений ХОБЛ. При тяжелом состоянии пациента может возникнуть необходимость опросить сопровождающих его лиц. У детей всегда следует учитывать возможность аспирации инородного тела (рис. ниже) или развития острого эпиглоттита.
Инородное тело в дыхательных путях
Часто у пациентов имеются конкурирующие заболевания; даже после постановки возможного диагноза следует продолжить детальную оценку состояния, особенно если тяжесть симптомов кажется неясной. Далее обсуждаются причины тяжелой, остро возникшей одышки.
б) Осмотр. Обструкция дыхательных путей, анафилаксия и напряженный пневмоторакс требуют немедленной идентификации и лечения. При подозрении на какое-либо из этих состояний не следует откладывать лечение во время дополнительных исследований. Может потребоваться анестезиологическое пособие. При отсутствии непосредственной угрозы для жизни следует оценить и зафиксировать следующие характеристики состояния пациента:
• уровень сознания;
• степень центрального цианоза;
• показатели дыхания (частота, глубина, структура, участие вспомогательных мышц);
• адекватность оксигенации (SpO2);
• способность говорить (отдельными словами или предложениями);
• сердечно-сосудистый статус (частота сердечных сокращений и ритм, АД и периферическая перфузия).
На отек легких указывают повышенное давление в яремной вене и двусторонние влажные хрипы или диффузные свистящие хрипы, в то время как бронхиальная астма или ХОБЛ характеризуются свистящими хрипами и удлиненным выдохом. Тимпанический перкуторный звук с одной стороны грудной клетки с отсутствием дыхательных шумов повышает вероятность пневмоторакса, в то время как сильная одышка с нормальными дыхательными шумами может указывать на ТЭЛА. Отеки на обеих ногах могут быть проявлением сердечной недостаточности, а асимметричный отек — венозного тромбоза.
Наличие хрипов не всегда свидетельствует о бронхоспазме. При острой левожелудочковой сердечной недостаточности повышение диастолического давления в левом желудочке вызывает увеличение давления в левом предсердии, легочных венах и легочных капиллярах. Когда гидростатическое давление в легочных капиллярах превышает онкотическое давление плазмы (около 25—30 мм рт.ст.), жидкость переходит из капилляров в интерстиций. Посредством ряда вегетативных рефлексов это приводит к формированию быстрого поверхностного дыхания, а застой слизи в бронхах может вызвать появление хрипов (сердечная астма).
Вертикальное или положение полусидя приносит некоторое облегчение, способствуя уменьшению застоя в верхушках легких. Пациент может быть неспособен говорить и, как правило, встревожен, взволнован, потлив и бледен. Дыхание учащенное, с участием дополнительных мышц, кашлем и хрипами. Мокрота может быть обильной, пенистой и с прожилками крови или розового цвета. При аускультации легких обычно выслушиваются сильная крепитация и свистящие хрипы, также могут присутствовать признаки правожелудочковой недостаточности.
Любая аритмия может вызывать одышку, но обычно это происходит только при наличии органического поражения сердца, например, при возникновении фибрилляции предсердий у пациента с митральным стенозом. В таких случаях может быть слышен классический мезодиастолический урчащий шум с пресистолическим усилением. Пациенты иногда описывают чувство стеснения в груди как одышку. Тем не менее ишемия миокарда может также вызывать сильную одышку, провоцируя преходящее нарушение функции левого желудочка.
Когда одышка является доминирующим либо единственным проявлением ишемии миокарда, ее называют эквивалентом стенокардии. Следует спросить пациента о чувстве стеснения в груди и наличии взаимосвязи симптомов с физической нагрузкой.
в) Начальные лабораторно-инструментальные исследования. Как показано в табл. 4, тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента с последующим проведением рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и определением газового состава артериальной крови обычно позволяют выявить основную причину одышки. Измерение пиковой скорости выдоха помогает в оценке тяжести состояния при подозрении на бронхоспазм и должно проводиться при наличии такой возможности.
Анализ газового состава артериальной крови часто дает дополнительную информацию по сравнению с измерением SpO2, особенно при наличии клинических проявлений (сонливость, бред, хлопающий тремор) или высокой вероятности гиперкапнии. Резкое повышение рaCO2 приводит лишь к небольшому снижению уровня НСО3-, результатом чего являются неадекватная буферизация и ацидемия.
Для компенсации почками данного состояния и значительного прироста HCO3- потребуется не менее 12 ч. При острой дыхательной недостаточности 2-го типа скорость повышения РaСО2 является более адекватным показателем тяжести состояния, чем абсолютное значение данного показателя.
Анализ газового состава артериальной крови необходим в случае вдыхания дыма для измерения уровня карбоксигемоглобина и играет ключевую роль в выявлении метаболического ацидоза и диагностике психогенной гипервентиляции (табл. 4). При подозрении на «эквивалент стенокардии» объективные признаки ишемии миокарда при проведении стресс-теста могут помочь поставить диагноз.
Видео неотложная помощь при удушье (асфиксии, когда подавился)
