Обморок / предобморочное состояние как причина обращения за неотложной помощью - кратко с точки зрения внутренних болезней
Обморок — это внезапная потеря сознания вследствие снижения перфузии головного мозга. Под предобморочным состоянием понимают головокружение, при котором человек чувствует, что может потерять сознание. Головокружение и предобморочное состояние особенно распространены в пожилом возрасте (табл. 5). Симптомы снижают трудоспособность, уверенность в себе и независимость от других, а также могут повлиять на трудовую занятость и способность водить машину. Существуют три основных механизма, лежащих в основе рецидивирующего предобморочного состояния или обморока.
• Кардиогенный обморок вследствие нарушения насосной функции сердца или развития аритмии.
• Нейрокардиогенный обморок (также известный как вазовагальный или рефлекторный), при котором аномальный вегетативный рефлекс вызывает брадикардию и/или гипотензию.
• Ортостатическая гипотензия, при которой нарушается физиологическая периферическая вазоконстрикция в нижних конечностях, ведущая к гипотонии.
Однако существуют и другие причины потери сознания, и дифференциация обморока от припадка представляет собой особую проблему. Также при дифференциальной диагностике необходимо учитывать психогенное потемнение в глазах (также известное как неэпилептические приступы или псевдоприступы).
а) Клиническая картина. Опрос пациента и свидетелей является ключом к диагнозу. Термины, используемые для описания симптомов, связанных с обмороком, настолько различаются среди пациентов, что их не следует воспринимать буквально. Некоторые пациенты используют термин «потемнение в глазах» для описания только лишь своих визуальных ощущений, а не собственно потери сознания. Некоторые могут полагать, что «головокружение» означает ненормальное восприятие движения (системное головокружение, или вертиго), некоторые считают это ощущением слабости, а другие — неустойчивостью. Таким образом, врач должен выяснить точную природу симптомов, которые беспокоят пациента.
Возможный дифференциально-диагностический ряд при обмороках и предобморочных состояниях, сформированный на основе описанных симптомов, представлен на рис. ниже.
Дифференциальная диагностика обмороков и предобморочных состояний
Анамнез всегда следует дополнять рассказом очевидца, если таковой имеется. Тщательный сбор анамнеза со сторонним подтверждением обычно помогает установить, находился ли пациент в сознании или сознание было изменено, испытывал ли он головокружение, отмечал ли преходящую амнезию или какие-то другие проявления. Следует обратить внимание на потенциально провоцирующие факторы (медикаментозная терапия, мочеиспускание, длительная нагрузка), внешний вид пациента (цвет кожного покрова, судорожная активность), продолжительность эпизода и быстроту восстановления (табл. 6). Кардиогенный обморок, как правило, внезапный, но ему может предшествовать легкое головокружение, сердцебиение или дискомфорт в груди.
Потеря сознания обычно кратковременная, а восстановление происходит быстро. Обморок, вызванный физической нагрузкой, может быть характерным проявлением целого ряда серьезных заболеваний (таких как гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия или аритмия, спровоцированная физической нагрузкой) и всегда требует дальнейшего обследования. Нейрокардиогенный обморок часто связан с ситуационными провоцирующими факторами (такими как боль или эмоции), и пациент может испытывать ощущение прилива крови к голове, тошноту, недомогание и отмечать липкость кожного покрова в течение нескольких минут после обморока.
Восстановление обычно быстрое и без последующего делирия, при условии, что пациент находится в горизонтальном положении. Часто наблюдается некоторое кратковременное сгибание и подергивание конечностей, что требует дифференциальной диагностики с судорожными припадками. Обморок редко вызывает травму или амнезию после восстановления сознания. Для пациентов с припадками не характерна бледность, у них возможны ненормальные движения, для восстановления обычно требуется более 5 мин, пациент часто находится в замешательстве. Аспекты анамнеза, которые могут помочь отличить припадки от обморока, показаны в табл. 7.
Диагноз психогенного обморока (также известного как неэпилептический припадок, псевдоприпадок или психогенный припадок) можно предположить при наличии определенных эмоциональных провоцирующих факторов, резких движений или звуков или по очень длительной продолжительности (часы). Анамнез вращательного головокружения указывает на патологию лабиринта или вестибулярного аппарата. Ортостатическая гипотензия обычно четко выявляется при сборе анамнеза, характеризуется предобморочным состоянием и реже обмороком, возникающим в течение нескольких секунд после перехода из горизонтального в вертикальное положение.
В анамнезе должны быть указания на прием соответствующих препаратов (диуретиков, вазодилататоров, антидепрессантов) и состояния (сахарный диабет и болезнь Паркинсона).
б) Осмотр. Результаты физикального обследования пациента могут быть совершенно нормальными, но возможно выявление симптомов, указывающих на один из видов обморока. Важным фактором является систолический шум, характерный для аортального стеноза или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, особенно если он сочетается с головокружением или обмороками при физической нагрузке в анамнезе. Убедительные данные в пользу симптомной ортостатической гипотензии могут быть получены при измерении АД в положении лежа на спине, а затем через 1 и 3 мин после перехода в вертикальное положение, при появлении характерных симптомов.
При подозрении на синдром гиперчувствительного каротидного синуса (чувствительность каротидных барорецепторов к внешнему давлению, например, при тугом воротнике) необходимо зарегистрировать ЭКГ и измерить АД при надавливании на сонную артерию при условии отсутствия выслушиваемого над ней шума или цереброваскулярных заболеваний в анамнезе. Под положительным кар-диоингибиторным ответом понимают остановку синусового узла продолжительностью 3 с и более; положительный вазодепрессорный ответ определяется как падение систолического АД более чем на 50 мм рт.ст.
При надавливании на область каротидного синуса данная проба бывает положительной примерно у 10% пожилых людей, но менее чем у 25% из них бывают спонтанные обмороки. Таким образом, симптомы не следует связывать с синдромом гиперчувствительного каротидного синуса, если они не воспроизводятся при надавливании на область сонной артерии.
в) Начальные лабораторно-инструментальные исследования. Двенадцатиканальную ЭКГ необходимо зарегистрировать у всех пациентов с обмороками или предобморочным состоянием. Головокружение может возникнуть при многих аритмиях, но обмороки (синдром Морганьи—Адамса—Стокса) обычно обусловлены выраженной брадикардией или злокачественными желудочковыми тахиаритмиями. На ЭКГ могут присутствовать признаки нарушения проводимости (синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса), которые могут провоцировать брадикардию у пациента, но ключом к постановке диагноза является регистрация ЭКГ в момент появления симптомов.
Поскольку незначительные нарушения ритма являются частыми, особенно у пожилых, то, прежде чем поставить диагноз, необходимо выяснить симптомы, возникающие одновременно с появлением аритмии. Анализ ЭКГ, выполненных амбулаторно, имеет смысл только в том случае, если симптомы возникают несколько раз в неделю. Активируемые пациентом регистраторы ЭКГ-событий помогают изучать нарушения ритма у пациентов с рецидивирующим головокружением, но бесполезны при оценке внезапных обмороков. Когда эти исследования не позволяют установить причину предобморочных состояний или обмороков, возможна установка имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ. Это устройство размещают подкожно в верхней части левой половины грудной клетки. Оно непрерывно регистрирует сердечный ритм и активируется автоматически при развитии выраженной брадикардии или тахикардии.
С помощью кнопки пациент может также вручную ставить метки в своем «дневнике симптомов». Доступ к сохраненным ЭКГ у врачей может быть получен методом телеметрии или с помощью домашней системы мониторинга по онлайн-ссылке.
Пассивная ортостатическая проба (или тилт-тест) — это провокационный тест, используемый для диагностики вазовагального обморока. При его проведении пациента укладывают на спину на мягкий стол, который затем наклоняют под углом 60—70° на 45 мин. В течение этого времени производится контроль ЭКГ и АД. Положительный тест характеризуется развитием брадикардии (кардиоингибиторная реакция) и/или гипотензии (вазодепрессорная реакция), что сопровождается типичными симптомами.
Видео первая и неотложная помощь при обмороке (потере сознания, синкопе)
