Головная боль как причина обращения за неотложной помощью - кратко с точки зрения внутренних болезней
Головная боль встречается часто и вызывает серьезное беспокойство как у пациентов, так и у врачей, но редко бывает проявлением тяжелого заболевания. Ее причины могут быть разделены на первичные и вторичные, причем первичная головная боль встречается значительно чаще (табл. 10).
а) Клиническая картина. Основная цель сбора анамнеза и осмотра у пациентов с головной болью заключается в выявлении небольшого количества пациентов с серьезной патологией. Ключевые особенности анамнеза включают быстроту развития головной боли. Если головная боль достигла своей максимальной интенсивности сразу или в течение первых 5 мин с момента появления, требуется немедленное обследование для исключения субарахноидального кровоизлияния. Другие тревожные симптомы (так называемые красные флаги) приведены в табл. 11.
Важно установить, беспокоит ли головная боль периодами, с отсутствием болевых ощущений между приступами (обычно характерно для мигрени), или же она носит постоянный или почти постоянный характер. Сопутствующие симптомы, такие как предваряющие головную боль визуальные симптомы, тошнота/рвота или фотофобия/фонофобия, могут подтверждать диагноз мигрени; другие симптомы, такие как прогрессирующая очаговая симптоматика или признаки системного заболевания (например, потеря массы тела), могут указывать на более серьезную ее причину.
Головная боль при тромбозе вен головного мозга может быть пульсирующей или подобной обручу и сопровождаться тошнотой, рвотой или гемипарезом. При повышенном ВЧД головная боль, как правило, усиливается по утрам и в положении лежа или при кашле и сопровождается тошнотой и/или рвотой.
Ригидность затылочных мышц наряду с головной болью и светобоязнью указывают на менингит (табл. 12), хотя у пациентов с иммунодефицитом, злоупотребляющих алкоголем и беременных это заболевание может проявляться атипично. Поведение пациента во время головной боли часто также дает много информации.
Пациенты с мигренью обычно отправляются спать в темную комнату, а кластерная головная боль сопровождается возбужденным и беспокойным поведением. Боль при субарахноидальном кровоизлиянии часто вызывает сильный стресс.
Также важно оценить продолжительность головной боли. Головные боли, анамнез которых составляет несколько месяцев или лет, почти никогда не связаны с серьезным заболеванием, в то время как впервые появившаяся головная боль, особенно у пожилых людей, вызывает большую обеспокоенность. У пациента старше 60 лет с головной болью, локализованной в одном или обоих висках, болезненностью кожи головы или привычным подвывихом нижней челюсти, следует исключать гигантоклеточный (височный) артериит.
б) Осмотр. Оценку уровня сознания (с использованием ШКГ) (рис. ниже) следует проводить как можно раньше и впоследствии повторять. Угнетенное сознание свидетельствует о повышенном ВЧД и является показанием к экстренной КТ (с интубацией при необходимости). Полное неврологическое обследование может дать идеи относительно первичной патологии, например, признаки повреждения ствола головного мозга при острой головной боли в затылочной области могут указывать на диссекцию вертебробазилярных артерий.
Оценка по шкапе комы Глазго у пациента с измененным уровнем сознания
Однако неврологические признаки могут быть «ложнолокализованными», например, при большом субарахноидальном кровоизлиянии или бактериальном менингите. Следует принимать во внимание и другие признаки менингита, такие как сыпь (не всегда петехиальная), лихорадка или симптомы шока.
Односторонняя головная боль, сопровождающаяся возбуждением, ипсилатеральным слезотечением, повышенной потливостью лица и инъекцией конъюнктивы, характерна для кластерной головной боли. Инъекция конъюнктивы может также наблюдаться при острой глаукоме, сопровождающейся пери- или ретроорбитальной болью, помутнением роговицы, снижением остроты зрения и часто системными проявлениями.
При головных болях, локализованных в височной области, у пациентов старше 60 лет необходимы осмотр височных артерий, которые могут быть утолщены и болезненны при пальпации, и оценка их пульсации (при височном артериите часто отсутствует). Следует незамедлительно проверить остроту зрения, так как потеря зрения является важным осложнением гигантоклеточного (височного) артериита.
в) Начальное лабораторно-инструментальное исследование. При измененном сознании, наличии очаговой неврологической симптоматики, впервые появившихся припадках или травме головы в анамнезе показано КТ головного мозга. Срочность этого исследования будет зависеть от клинической картины и ее изменений, но во многих случаях его следует провести незамедлительно. При внутричерепном кровоизлиянии или объемном образовании пациента следует срочно перевести в нейрохирургическое отделение.
При подозрении на бактериальный менингит (табл. 12) для постановки точного диагноза требуется провести анализ СМЖ. Не следует откладывать назначение антибиотиков до поясничной пункции, которой должно предшествовать КТ, когда имеется подозрение на повышенное ВЧД. При громоподобной головной боли (максимальная интенсивность достигается в течение 5 мин, продолжительность — более 1 ч) и нормальных результатах КТ следует выполнить поясничную пункцию спустя более чем 12 ч после ее манифестации для выявления ксантохромии ликвора.
Однако все более широко признается тот факт, что отрицательные результаты КТ, выполненной в течение 6 ч с момента появления головной боли, имеют настолько высокую степень чувствительности для исключения субарахноидального кровоизлияния, что проведение поясничной пункции после этого не требуется. При таких обстоятельствах следует рассмотреть КТ-ангиографию для исключения других патологий, таких как диссекция артерии.
Часто головные боли требуют экстренной консультации узких специалистов. Например, при признаках острой глаукомы необходимо безотлагательно измерить внутриглазное давление.
При подозрении на гигантоклеточный (височный) артериит и СОЭ более 50 мм/ч необходимо немедленно начать терапию глюкокортикоидами и направить пациента к ревматологу. Признаки повышенного ВЧД при отсутствии объемного образования при нейровизуализации могут указывать на идиопатическую внутричерепную гипертензию, при этом, вероятно, будет информативной оценка давления СМЖ.
