Боль в грудной клетке как причина обращения за неотложной помощью - кратко с точки зрения внутренних болезней
Боль в грудной клетке является распространенным симптомом среди пациентов, обращающихся в больницу. Дифференциальная диагностика широка (табл. 2), а подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование имеют первостепенное значение для обеспечения правильного направления последующего обследования.
а) Клиническая картина. Боль в грудной клетке — четко субъективное явление, и пациенты могут описывать ее по-разному. Независимо от того, описывает ли пациент боль, дискомфорт или давление в груди, существуют некоторые ключевые характеристики, которые необходимо определить при сборе анамнеза.
1. Локализация и иррадиация. Боль вследствие ишемии миокарда обычно локализуется за грудиной. Она может иррадиировать в шею, челюсти нижнюю и верхнюю или даже в кисти рук. Изредка она может ощущаться только в местах иррадиации или в спине. При миокардите или перикардите боль обычно ощущается за грудиной, слева от нее, а также в левом или правом плече. Сильнейший болевой синдром при расслоении аорты обычно локализуется в центральной части груди и иррадиирует в спину.
Также боль за грудиной может возникать при опухолях, поражающих средостение, заболеваниях пищевода и поражении грудного отдела аорты. Маловероятно, что боль в левой половине грудной клетки и иррадиирующая латерально связана с ишемией миокарда. Существует много причин для возникновения такой боли, например заболевания плевры или легких, опорно-двигательного аппарата или повышенная тревожность. В редких случаях острая боль в левой половине грудной клетки, которая заставляет задуматься о патологии опорно-двигательного аппарата, является проявлением пролапса митрального клапана.
2. Характеристики болевого синдрома. Характерная для плеврита острая или режущая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании или кашле, свидетельствует о патологии дыхательных путей, особенно легочной инфекции и инфаркте легкого. Тем не менее боль, связанная с миокардитом или перикардитом, также часто описывают как острую, она может «пронзить» во время вдоха, кашля или в положении лежа. Как правило, ее интенсивность зависит от движений и фазы дыхания.
Злокачественная опухоль, прорастающая в грудную стенку или ребра, может вызывать ноющие, постоянные местные боли. Боль вследствие ишемии миокарда обычно тупая, сжимающая, удушающая или описывается как чувство тяжести, сдавления, жжения. Пациенты часто подчеркивают, что это скорее дискомфорт, чем боль. Стенокардия возникает во время (но не после) физической нагрузки и быстро проходит (менее чем за 5 мин) после ее прекращения. Эмоции также могут вызывать или усугублять течение болевого синдрома, но чаще эта боль возникает во время физической активности, после обильного приема пищи или на холодном ветру.
При прогрессирующей или нестабильной стенокардии подобная боль может усиливаться при минимальной нагрузке или в покое. У некоторых пациентов увеличение венозного возврата или преднагрузки в положении лежа также может быть достаточным, чтобы спровоцировать боль (стенокардия покоя). Пациенты с обратимой обструкцией дыхательных путей (например, при бронхиальной астме) могут также описывать чувство стеснения в груди, которое проходит во время отдыха. Его бывает трудно отличить от проявлений ишемии миокарда. Бронхоспазм может сопровождаться хрипами, атопическими реакциями и кашлем.
Мышечная боль в грудной клетке имеет различную интенсивность, но обычно она не совпадает ни с одним из вышеописанных сценариев. Болевой синдром может меняться при смене положения или движении верхней части тела либо возникать при определенных движениях (сгибание, растяжение, поворот). При повседневной активности, например при управлении автомобилем, занятиях спортом или физическим трудом, возможны различные незначительные травмы мягких тканей.
3. Дебют клинической картины. При инфаркте миокарда обычно требуется какое-то время (примерно несколько минут), чтобы боль достигла своей максимальной интенсивности; аналогично стенокардия развивается постепенно, пропорционально интенсивности нагрузки. Боль, возникающая после, а не во время нагрузки, обычно имеет мышечную или психоэмоциональную природу. При расслоении аорты (тяжелая и разрывающая боль), массивной ТЭЛА или пневмотораксе боль обычно появляется внезапно. При других причинах болевой синдром, как правило, развивается постепенно, в течение нескольких часов или даже дней.
4. Сопутствующие проявления. Боль при инфаркте миокарда, массивной ТЭЛА или расслоении аорты часто сопровождается вегетативными нарушениями, включая повышенное потоотделение, тошноту и рвоту. Некоторые пациенты описывают чувство надвигающейся смерти, называемое «страх смерти» (angor animi). Характерным проявлением ишемии миокарда является одышка, вызванная застоем в легких, возникающим в результате преходящей дисфункции левого желудочка на фоне ишемии. Одышка также может появляться при любых респираторных причинах боли в грудной клетке и может сочетаться с кашлем, хрипами или другими симптомами со стороны органов дыхания.
Пациенты с миокардитом или перикардитом могут описывать симптомы продромальной стадии вирусного заболевания. Такие патологии желудочно-кишечного тракта, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь желудка, иногда сопровождаются болью в грудной клетке, которую трудно отличить от ишемии миокарда; эта боль также может провоцироваться физическими нагрузками и купироваться нитратами. Тем не менее при сборе анамнеза, как правило, удается выявить связь развития боли с положением лежа на спине, приемом пищи или жидкости или пищеводным рефлюксом. При гастроэзофагеальном рефлюксе боль часто распространяется в межлопаточную область, может наблюдаться дисфагия.
Сильные боли в грудной клетке, возникающие после позывов к рвоте или рвоты или после инструментальных исследований пищевода, указывают на его перфорацию.
Боль в грудной клетке, вызванная тревогой, может сопровождаться одышкой (без гипоксемии), чувством стеснения в горле, покалыванием в области рта и другими признаками эмоционального расстройства. Тем не менее важно помнить, что боль в грудной клетке сама по себе может быть чрезвычайно пугающей, и поэтому психические и органические симптомы могут сосуществовать. Тревога может усилить последствия органических заболеваний, что может приводить к затруднению постановки диагноза.
Подробный и понятный анамнез является ключом к сужению дифференциальной диагностики боли в груди. На рис. ниже показано, как определенные данные анамнеза, особенно в совокупности, могут «качнуть весы вероятности» в пользу ишемической боли в сердце или боли в грудной клетке несердечного происхождения.
Диагностика ишемической боли в сердце: весы вероятности
б) Осмотр. Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания может выявить клинические признаки, которые помогут определить направление дальнейшего обследования. Пациентам с анамнезом, указывающим на ишемию миокарда, следует зарегистрировать 12-канальную ЭКГ в покое. При постоянной боли в грудной клетке с клиническими признаками шока или отека легких, желудочковой аритмии или полной атриовентрикулярной блокаде на ЭКГ необходимо срочное кардиологическое обследование и оказание специализированной медицинской помощи.
Боль в грудной клетке, которая сопровождается клиническими признаками повышенного внутрисердечного давления (особенно повышенного давления в яремных венах), с большей вероятностью указывает на ишемию миокарда или массивную ТЭЛА. В этом случае следует проводить обследование нижних конечностей для выявления ТГВ.
Диагноз открытого пневмоторакса очевиден при проведении осмотра и проявляется отсутствием дыхательных шумов и тимпаническим перкуторным звуком над пораженной стороной. Другие односторонние симптомы, такие как бронхиальное дыхание или влажные хрипы, с большей вероятностью указывают на инфекцию дыхательных путей. В этом случае следует как можно раньше провести рентгенографию органов грудной клетки.
Перикардит может сопровождаться появлением шума трения перикарда. При расслоении аорты возможен обморок или развитие неврологического дефицита. Обследование позволяет выявить асимметричный пульс, признаки недиагностированного синдрома Марфана или впервые выслушать ранний диастолический шум, характерный для аортальной регургитации.
Любой патологический процесс, вовлекающий плевру, может ограничить движение ребер, а на пораженной стороне можно выслушать шум трения плевры. Локальная болезненность стенки грудной клетки, вероятно, указывает на мышечную боль, но она также бывает и при инфаркте легкого.
Субдиафрагмальное воспаление, такое как при абсцессе печени, холецистите или восходящем холангите, может имитировать проявления пневмонии: лихорадку, плевритическую боль в грудной клетке и незначительный плевральный выпот (обычно справа). Аналогичным образом острый панкреатит может протекать с «грудными» симптомами, и при необходимости следует определять концентрацию амилазы и липазы в плазме. Крайне важно всегда проводить осмотр живота у всех пациентов с плевритической болью в грудной клетке.
в) Начальные лабораторно-инструментальные исследования. Ключевую роль в обследовании при боли в грудной клетке играют рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и оценка уровня биомаркеров (например, тропонина, D-димера). Однако произвольный порядок выполнения этих исследований может привести к затруднениям в постановке диагноза и проведению дополнительных ненужных обследований. Выбор исследований обусловлен данными анамнеза и результатами осмотра. Рентгенографию органов грудной клетки и 12-канальную ЭКГ следует выполнять у подавляющего большинства пациентов, поступающих в больницу с болью в грудной клетке. Беременность не является противопоказанием к проведению этого исследования, но особое внимание следует обратить на то, насколько необходима дополнительная диагностическая информация, учитывая предстоящее облучение грудной клетки.
Рентгенография органов грудной клетки может подтвердить предполагаемый диагноз, особенно при пневмонии. Закрытый пневмоторакс, переломы ребер или наличие мелких метастазов легко пропустить, и во время рентгенологического исследования органов грудной клетки каждую из этих патологий следует исключать последовательно. Расширенное средостение предполагает острое расслоение аорты, но отсутствие патологии по данным рентгенологического исследования не исключает этого диагноза. При разрыве пищевода рентгенография органов грудной клетки может выявить подкожную эмфизему, пневмомедиастинум или плевральный выпот, если с момента появления боли прошло более 1 ч.
Пациентам с анамнезом, указывающим на возможную ишемию миокарда, необходима срочная регистрация 12-канальной ЭКГ. Острая боль в грудной клетке с изменениями на ЭКГ, указывающими на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, свидетельствует о том, что пациенту необходима немедленная реперфузионная терапия. Следует выяснять детальную информацию, касающуюся употребления кокаина или амфетамина, особенно у молодых пациентов. При соответствующем анамнезе ишемической болезни сердца при наличии признаков ишемии на ЭКГ, которые не соответствуют критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, необходимы регулярная регистрация повторных ЭКГ и лечение инфаркта миокарда без подъема сегмента ST(ИМnST) / нестабильной стенокардии.
Определение уровня тропонина в сыворотке при поступлении целесообразно в тех случаях, когда имеются диагностические сомнения, но при отрицательном результате всегда следует выполнять повторный анализ через 6-12 ч после наиболее интенсивного болевого приступа. Острый коронарный синдром можно с уверенностью диагностировать у пациентов с достоверным анамнезом боли ишемического генеза (рис. выше) и с признаками ишемии на ЭКГ либо повышенным уровнем тропонина в плазме. В случае выявления повышенного уровня тропонина у пациента с нетипичным анамнезом или с низким риском развития ишемической болезни сердца следует рассмотреть альтернативные причины повышения уровня тропонина (табл. 3). Дальнейшее лечение острого коронарного синдрома обсуждается в соответствующем разделе.
В случае отсутствия убедительных электрокардиографических данных об ишемии миокарда следует рассмотреть другие опасные для жизни причины боли в груди, например расслоение аорты, массивную ТЭЛА и разрыв пищевода. При подозрении на расслоение аорты (на фоне гипертонии, травмы, беременности или предшествующей операции на аорте) следует безотлагательно провести КТ органов грудной клетки или чреспищеводную эхокардиографию. При массивной ТЭЛА на ЭКГ чаще всего отмечают только синусовую тахикардию, но возможно выявление отсутствовавшего ранее отклонения электрической оси вправо, блокады правой ножки пучка Гиса или высокого зубца R в отведении VI. Классический признак SIQIIITIII (глубокий зубец S в отведении I, с зубцом Q и инверсией зубца Т в отведении III) встречается редко.
При подозрении на массивную ТЭЛА и нестабильной гемодинамике необходимо проведение трансторакальной эхокардиографии для выявления перегрузки правых отделов сердца и исключения альтернативных диагнозов, таких как тампонада сердца.
При низком риске развития ТЭЛА информативной может быть оценка уровня D-димера, поскольку отрицательный результат исключает данный диагноз. Исследование уровня D-димера следует проводить только при наличии клинического подозрения на ТЭЛА, поскольку ложноположительные результаты могут привести к выполнению бесполезных исследований. При повышении уровня D-димера, достоверных симптомах или других убедительных доказательствах наличия ТЭЛА (например, при признаках перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ) следует срочно провести визуализацию тромба.
