Тревожные расстройства - кратко с точки зрения внутренних болезней
Основными проявлениями этой группы расстройств являются тревога, тревожные мысли, избегающее поведение и различные вегетативные симптомы. Тревожные расстройства подразделяются на три основных подтипа: фобические, пароксизмальные (панические) и генерализованные (табл. 28). Наличие выраженных соматических симптомов часто побуждают пациента сначала обратиться за медицинской помощью. Тревога может быть связана со стрессом, а фобическая тревожность нередко развивается после неприятного инцидента. Многие пациенты с тревожностью также страдают депрессией.
а) Клиническая картина:
1. Фобическое тревожное расстройство. Фобия — это патологический или чрезмерный страх перед определенным объектом или ситуацией, который приводит к его избеганию (например, чрезмерный страх смерти в авиакатастрофе, ведущий к избеганию полетов). Генерализованная фобия выходить из дома одному или находиться в людных местах называется «агорафобия». Могут развиваться фобические реакции на медицинские процедуры, такие как венепункция.
2. Паническое расстройство. Паническое расстройство описывает повторяющиеся приступы сильной тревоги, которые не ограничиваются какой-либо конкретной ситуацией или обстоятельствами. Часто наблюдаются соматические симптомы, такие как боли в грудной клетке, учащенное сердцебиение, парестезия губ и пальцев, которые провоцируются частым и глубоким дыханием (гипервентиляцией). Пациенты с паническими атаками часто боятся, что у них развилось серьезное заболевание, такое как сердечный приступ или инсульт, и обращаются за неотложной медицинской помощью.
Паническое расстройство может сопутствовать агорафобии.
3. Генерализованное тревожное расстройство. Это хроническое тревожное состояние, проявляющееся неконтролируемым беспокойством. Часто пациентов беспокоит мышечное напряжение и кишечные расстройства, которые приводят их к соответствующим специалистам.
б) Диагностика. Диагноз ставится на основании анамнеза и типичных симптомов, которые описаны выше. Паническое расстройство можно подтвердить, попросив пациента преднамеренно выполнять гипервентиляцию в течение 1—2 мин и наблюдая, появятся ли симптомы. Обнаружение дыхательного алкалоза при измерении газов артериальной крови свидетельствует о хронической гипервентиляции.
в) Лечение:
1. Психотерапия. Пациентам очень важно объяснить суть заболевания и успокоить их, особенно когда есть страх серьезного заболевания. Может потребоваться специальное лечение. Терапия включает КПТ, релаксацию, а при фобических расстройствах — постепенное воздействие опасных ситуаций с целью десенсибилизации.
2. Медикаментозное лечение. Препаратами первой линии являются антидепрессанты. Терапевтическая доза для тревожных расстройств обычно выше, чем для депрессии, и есть некоторые данные, что в соответствующих классах пароксетин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) и кломипрамин (трициклические антидепрессанты) обладают максимальной эффективностью против тревожных расстройств. Ранние побочные эффекты антидепрессантов могут привести к ухудшению симптомов тревоги в первые 2 нед, и пациенты должны быть об этом предупреждены.
Бензодиазепины полезны в краткосрочной перспективе, но регулярное (>3 доз в неделю) длительное применение повышает риск формирования зависимости. Поэтому регулярные назначения должны быть ограничены 3 нед; кроме того, их прием следует ограничить только случаями необходимости, с периодическим анализом состояния пациента для защиты от повышения дозы. Бензодиазепины короткого действия, такие как лоразепам, оказывают быстрый и кратковременный (до 2 ч) эффект, но обладают максимальным потенциалом для формирования зависимости.
Эффект препаратов пролонгированного действия (например, диазепама) развивается в течение часа после приема внутрь, но симптомы уменьшаются на срок до 12 ч. Бета-адреноблокатор пропранолол может помочь при выраженных соматических симптомах.
