Шизофрения - кратко с точки зрения внутренних болезней
Шизофрения проявляется бредом, галлюцинациями и отсутствием критики. Острая шизофрения также может сопровождаться изменением поведения, нарушением мышления или постепенной социальной изоляцией и другими так называемыми негативными симптомами, а также менее очевидными бредовыми идеями и галлюцинациями. Распространенность шизофрении составляет около 0,5%, она встречается во всем мире и во всех этнических группах. Чаще страдают мужчины (соотношение 1,4:1).
У детей больного родителя риск развития заболевания составляет приблизительно 10%, но при болезни у однояйцевого близнеца этот показатель повышается до 50%. Обычно шизофрения манифестирует в середине третьей декады жизни, но возможно и более позднее начало, особенно у женщин.
а) Патогенез. Вклад генетических факторов в развитие шизофрении значителен: описано множество генов, ассоциированных с развитием заболевания, каждый из которых оказывает небольшой эффект, и в 2—3% случаев генетическая предрасположенность обусловлена увеличением или уменьшением количества копий генов (так называемые вариации числа копий). Факторы риска окружающей среды включают акушерские осложнения и урбанистическое воспитание.
Методы визуализации головного мозга выявили незначительные структурные аномалии у людей с шизофренией: общее уменьшение размера головного мозга (в среднем примерно на 3%) с относительно более выраженным уменьшением объема височной доли (5—10%). Эпизоды острой шизофрении могут быть спровоцированы социальным стрессом, а также каннабисом, который увеличивает метаболизм дофамина.
Следовательно, шизофрения в настоящее время рассматривается как нарушение нервно-психического развития, вызванное аномалиями развития головного мозга, связанными с генетической предрасположенностью и воздействиями окружающей среды в начале жизни, но спровоцированное более поздними триггерами.
б) Клиническая картина. Острую шизофрению следует заподозрить у любого человека со странным поведением, сопровождающимся бредовыми идеями и галлюцинациями, которые не являются следствием органического заболевания головного мозга или злоупотребления психоактивными веществами. Характерные клинические признаки перечислены в табл. 23. Галлюцинации обычно являются слуховыми, но могут возникать в любом органе чувств. Чаще всего это голоса извне, которые говорят с пациентом или о нем.
Иногда голоса повторяют мысли человека. Пациенты также могут описывать «открытость» мыслей, воспринимаемую как нарушения нормальной конфиденциальности мышления, например бредовое убеждение, что их мысли «извлекаются» из головы и, возможно, «передаются» другим людям и/или что чужие мысли «вкладываются» в разум пациента. Другими характерными симптомами являются бредовые идеи контроля: вера в то, что эмоции, побуждения или действия контролируются кем-то другим.
Еще один феномен — это бредовое восприятие, заблуждение, которое внезапно возникает наряду с нормальным восприятием, например: «Я увидел луну и сразу понял, что это зло». Возможны и другие, менее распространенные симптомы, включая расстройство мышления, проявляющееся в нечленораздельной речи, и патологические движения, например, когда пациент может надолго «застывать» в неудобных позах (кататония).
в) Диагностика. Диагноз ставится в основном на основании клинических данных, но для исключения органических заболеваний головного мозга могут потребоваться лабораторные и инструментальные методы исследования. Дифференциальный диагноз шизофрении (табл. 24):
• другие функциональные психозы, особенно психотическая депрессия и мания, при которых бредовые идеи и галлюцинации конгруэнтны аффекту. Шизофрению также следует отличать от бредовых расстройств, которые не сопровождаются другими типичными проявлениями шизофрении;
• органические психозы, в том числе делирий, при которых наблюдается нарушение уровня сознания и потеря ориентировки (что не характерно для шизофрении), обычно со зрительными галлюцинациями; злоупотребление психоактивными веществами, особенно среди молодежи; и височная эпилепсия с психотическими симптомами, при которой возможны обонятельные и вкусовые галлюцинации.
У многих пациентов с шизофренией после острого эпизода развивается хроническое состояние, при котором острые (так называемые позитивные) симптомы исчезают или, по крайней мере, не доминируют в клинической картине, оставляя так называемые негативные симптомы: эмоциональную тупость, апатию, социальную изоляцию, скудность речи и ухудшение самообслуживания. В этом периоде заболевания, особенно под воздействием стресса, вновь могут проявляться позитивные симптомы, и тем, кто не знает пациента, может быть трудно определить, являются ли они признаками обострения болезни.
г) Лабораторные и инструментальные исследования. Как и при деменции, лабораторные и инструментальные исследования направлены на исключение излечимой причины, такой как медленно растущая опухоль головного мозга, височная эпилепсия, нейросифилис и различные аутоиммунные заболевания. Такие исследования требуются только у пациентов с неврологическими или другими органическими симптомами или проявлениями.
д) Лечение. Первый эпизод шизофрении обычно требует госпитализации, поскольку пациенты не понимают, что они больны, и не желают лечиться. В некоторых случаях они могут причинить вред себе или другим людям. Последующие острые рецидивы и резидуальные формы в настоящее время обычно лечат амбулаторно.
1. Медикаментозное лечение. Нейролептики в большинстве случаев эффективны в отношении позитивных симптомов шизофрении, максимальный эффект развивается через 2—4 нед, но отдельные симптомы купируются быстрее. В идеале лечение следует продолжать для предотвращения рецидива. После первого эпизода шизофрении длительность лечения обычно составляет 1—2 года, при множественных эпизодах может потребоваться многолетняя терапия.
Преимущества длительного лечения должны быть сопоставлены с нежелательными экстрапирамидными эффектами нейролептиков, к которым относятся острые дистонии, требующие парентерального введения антихолинергических средств, акатизия, лекарственный паркинсонизм. Для улучшения контроля за лечением при длительном применении нейролептики часто назначают в форме инъекций с замедленным высвобождением (депо).
Существует много различных нейролептиков (табл. 25). Их можно разделить на типичные (1-го поколения), такие как хлорпромазин и галоперидол, и атипичные препараты 2-го поколения, такие как оланзапин и клозапин. Все они блокируют дофаминовые D2-рецепторы головного мозга. Атипичные нейролептики реже вызывают экстрапирамидные расстройства, но чаще приводят к увеличению массы тела и метаболическим нарушениям, таким как дислипидемия.
Клозапин может быть использован при отсутствии эффекта от других нейролептиков, но в первые месяцы он вызывает агранулоцитоз примерно у 1% пациентов, и его назначение требует регулярного контроля количества лейкоцитов — сначала еженедельно, а затем каждые две недели и ежемесячно. Клозапин не следует резко отменять из-за вероятности развития рецидива. Нежелательные эффекты нейролептиков перечислены в табл. 26. Отдельного упоминания заслуживают два серьезных побочных эффекта.
2. Злокачественный нейролептический синдром. Это редкое, но серьезное состояние проявляется лихорадкой, тремором и ригидностью, нестабильностью вегетативной нервной системы и бредом. Типичными лабораторными признаками являются повышение активности креатининфосфокиназы и лейкоцитоз. Нейролептик следует немедленно отменить и начать поддерживающее лечение, часто в отделении интенсивной терапии. Лечение включает поддержание баланса жидкости и уменьшение гипертермии.
Может быть целесообразным назначение дантролена натрия и бромокриптина. Летальность составляет 20% без лечения и 5% при лечении.
3. Аритмии. Нейролептики увеличивают продолжительность интервала QTc, что может сопровождаться желудочковой тахикардией, пируэтной тахикардией и внезапной смертью. В этом случае лечение следует прекратить, начать тщательный электрокардиографический мониторинг и при необходимости — лечение серьезных аритмий.
4. Психотерапия. Психотерапия, включая общую поддержку пациента и его семьи, в настоящее время считается необходимым компонентом лечения. КПТ может помочь пациентам справиться с симптомами. Обучение пациента и/или его родных, если оно проводится в рамках комплексного лечения, снижает частоту рецидивов.
5. Реабилитация. После купирования острого эпизода шизофрении с помощью медикаментозной терапии может потребоваться социальная реабилитация. Рецидивы болезни нередко приводят к нарушению социальных и трудовых навыков пациентов, поэтому они часто нуждаются в помощи, чтобы получить жилье и работу. Требуется постепенное возвращение на работу, а иногда и период проживания с поддержкой.
Пациенты с шизофреническим дефектом испытывают особые сложности и иногда не могут проживать самостоятельно, отчасти помощь может оказать проживание в сообществе с поддержкой. Пациенты также нуждаются в помощи по трудоустройству, так как они часто не могут эффективно конкурировать на рынке труда. Постоянный контакт с медицинским персоналом позволяет отслеживать признаки рецидива. Частично из-за склонности к бездеятельности, курению и неправильному питанию у этих пациентов повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и инсульта, что требует соответствующих вмешательств.
е) Прогноз. Примерно у трети пациентов после острого приступа шизофрении прогноз хороший. У одной трети развивается тяжелый шизофренический дефект, а остальные обычно восстанавливаются после каждого приступа, но продолжают страдать от рецидивов. Большинство пациентов не могут работать и жить самостоятельно. Шизофрения связана со склонностью к самоубийствам, и до 10% пациентов лишают себя жизни.
Видео примеры психически нездоровых пациентов и психических отклонений у людей
