Соматоформные расстройства - кратко с точки зрения внутренних болезней
Главной особенностью этих расстройств является то, что беспокоящие пациента симптомы не объясняются имеющимися у него соматическими заболеваниями, а также не могут быть обусловлены депрессивным или тревожным расстройством. Термин «соматоформный» означает «подобный телесному». В этой категории описаны несколько синдромов; они в значительной степени совпадают как по основным причинам, так и по клинической картине.
а) Патогенез. Причина соматоформных расстройств не до конца понятна. Способствующими факторами являются депрессия и тревожность, ошибочная интерпретация соматических симптомов, чрезмерная озабоченность возможным соматическим заболеванием и частые обращения за медицинской помощью. Представление о болезни может сформироваться у пациента в результате опыта, имеющегося в личном или семейном анамнезе. Врачи рискуют усугубить проблему, отвергая жалобы как несуществующие или придавая им чрезмерное значение.
б) Клиническая картина. Проявления соматоформных расстройств различны и описаны ниже.
1. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Проявляется симптомами, относящимися к органам, которые в значительной степени находятся под контролем вегетативной нервной системы. Наиболее часто вовлекается сердечно-сосудистая система («кардионевроз»), дыхательная система («психогенная гипервентиляция») и кишечник («психогенная рвота» и «синдром раздраженного кишечника»). Определенным эффектом могут обладать антидепрессанты и КПТ.
2. Соматоформное болевое расстройство. При этом состоянии пациентов беспокоит сильная, постоянная боль, которую нельзя объяснить соматическим заболеванием. Эффективны антидепрессанты (особенно трициклические и препараты двойного действия, такие как дулоксетин), а также некоторые противосудорожные препараты, например карбамазепин, габапентин и прегабалин. Также эффектом может обладать КПТ и многопрофильные группы по лечению боли.
3. Синдром хронической усталости. Характеризуется чрезмерной усталостью после минимальной физической или умственной нагрузки, плохой концентрацией, головокружением, мышечными болями и нарушением сна. Эти симптомы могут появляться после вирусной инфекции, такой как инфекционный мононуклеоз, грипп или гепатит (острый вирусный). Симптомы частично совпадают с признаками депрессии и тревожности. Получены убедительные доказательства того, что у многих пациентов состояние улучшается с помощью тщательно подобранных физических упражнений и КПТ при условии подробного объяснения преимуществ такого лечения.
4. Диссоциативные конверсионные расстройства. Характеризуются утратой или искажением неврологических функций, которые не могут быть полностью объяснены органическим заболеванием. Это могут быть психологические функции, например память («диссоциативная амнезия»), сенсорные функции, такие как зрение («диссоциативная слепота»), или моторные функции («функциональное нарушение походки») (табл. 29).
Причина неизвестна, но обнаруживается связь с недавним стрессом и неблагоприятными переживаниями в детстве, включая физическое и сексуальное насилие. Органическое заболевание может стать триггером диссоциации и моделью для симптомов. Например, у лиц с эпилепсией часто возникают неэпилептические приступы. Может быть эффективна КПТ.
5. Соматизированное расстройство. Соматизированное расстройство определяется как возникновение множества симптомов, которые не объясняются имеющимися у пациента соматическими заболеваниями и затрагивают несколько систем организма. Оно также известно как синдром Брике по имени впервые описавшего его врача. Симптомы часто начинаются в юношеском возрасте, но соматизированное расстройство может возникнуть и позже, обычно после эпизода соматического заболевания. Это расстройство гораздо чаще встречается у женщин.
Пациентам могут выполнять множество лабораторных и инструментальных исследований с отрицательными результатами и бесполезных операций, чаще всего гистерэктомию и холецистэктомию. Лечения с доказанной эффективностью не существует, следует избегать ненужных лабораторных и инструментальных исследований, хирургических процедур, чтобы минимизировать ятрогенный вред.
6. Ипохондрическое расстройство. Пациенты с этим заболеванием испытывают сильный страх или убеждение в том, что у них серьезное, часто смертельное заболевание (например, рак), и этот страх сохраняется, несмотря на успокоение и заверение врачом. Такие пациенты, как правило, очень тревожны, обращаются ко многим врачам и применяют многочисленные лабораторные и инструментальные исследования в тщетных, но упорных попытках ослабить свои страхи.
Ипохондрическое расстройство часто напоминает обсессивно-компульсивное расстройство; у небольшой доли пациентов убежденность в наличии заболевания достигает степени бреда. Самый известный пример — бред заражения паразитами: дерматозойный (зоопатический) бред, который побуждает пациентов обращаться к дерматологам. Может быть эффективна КПТ. При бредовых идеях могут помочь нейролептики. Заболевание может стать хроническим.
7. Дисморфофобия. Это состояние определяется как чрезмерная обеспокоенность по поводу своей внешности с убеждением, что пациент каким-то образом обезображен. Люди с этим заболеванием могут требовать выполнения ненужных косметических операций. Иногда эффективно лечение КПТ или антидепрессантами. Вера в обезображивание может иногда быть бредовой, и в этом случае могут помочь нейролептики.
в) Лечение. Лечение различных описанных выше синдромов с жалобами, которые не объясняются имеющимися у пациента соматическими заболеваниями, основано на общих принципах, изложенных в табл. 30, и более подробно обсуждается ниже.
1. Успокоение. Пациентов следует спросить, что их больше всего беспокоит. Очевидно, что было бы неразумно категорически утверждать, что у пациента нет никакого заболевания, поскольку это трудно установить с уверенностью. Тем не менее можно подчеркнуть, что вероятность заболевания невелика и что врачи часто видят пациентов с подобными симптомами, но без соматического заболевания. Если, несмотря на ранее проведенные беседы, пациенты вновь и вновь обращаются с одной и той же медицинской проблемой, у них может быть ипохондрическое расстройство.
2. Объяснение. Пациенты нуждаются в положительном объяснении своих симптомов. Бесполезно говорить, что симптомы являются психологическими или «все у вас в голове». Термин «функциональный» (означающий, что симптомы представляют собой обратимое нарушение функций организма) более приемлем. По возможности целесообразно описать вероятный физиологический механизм, который подразумевает, что симптомы обратимы и связаны с психологическими факторами.
Например, при синдроме раздраженного кишечника психологический стресс приводит к повышенной активации вегетативной нервной системы, что вызывает сокращение гладких мышц в стенке кишечника, и это, в свою очередь, является причиной болей и кишечных расстройств.
3. Рекомендации. Следует сосредоточиться на том, как преодолеть факторы, закрепляющие симптомы: например, с помощью решения стрессовых социальных проблем или обучения практике релаксации. Врач может предложить оценивать прогресс, назначить антидепрессант и, при необходимости, направить пациента на лечебную физкультуру или психотерапию, например КПТ. Может потребоваться работа с родственниками, если они взяли на себя функцию гиперопеки, невольно усиливая нетрудоспособность пациента.
4. Медикаментозное лечение. Антидепрессанты часто эффективны даже при отсутствии депрессии.
5. Психотерапия. Доказана эффективность КПТ. Но и применение других методик: например, интерперсональной (межличностной) психотерапии — может быть целесообразным.
6. Реабилитация. При хронической нетрудоспособности, особенно в случае диссоциативного (конверсионного) расстройства, лучшим подходом может оказаться обычная физическая реабилитация.
7. Маршрутизация. Пациенты с хроническими трудноизлечимыми симптомами, особенно с соматизированным расстройством, нуждаются в постоянной помощи. Повторные осмотры одним и тем же специалистом, чередующиеся с посещениями одного и того же терапевта, — вероятно, лучший способ избежать ненужного повторного направления на обследования, чтобы обеспечить активное выявление модифицируемых факторов болезни пациента, например депрессии, и предотвратить моральную усталость врача первичного звена.
