Нервная анорексия - кратко с точки зрения внутренних болезней
90% пациентов являются женщинами. Выделяют два четко разграниченных расстройства приема пищи: нервную анорексию (НА) и нервную булимию; они имеют некоторые общие черты. Но в популяции значительно чаще встречается «компульсивное переедание» — расстройство, которое не соответствует диагностическим критериям НА или нервной булимии. В развитых странах ожирение обычно считается скорее нарушением образа жизни или обмена веществ, чем психическим расстройством.
В Европе риск развития нервной анорексии (НА) в течение жизни составляет 1—2% для женщин и менее 0,5% для мужчин; пик заболеваемости приходится на 15—19 лет. К предрасполагающим факторам относятся семейный анамнез (по-видимому, имеют значение как генетические, так и общие факторы окружающей среды) и «невротические» черты личности.
Триггером часто служит потеря веса вследствие обычного соблюдения диеты / повышенной нагрузки или соматическое заболевание (желудочно-кишечные расстройства или сахарный диабет). Многие пациенты не обращаются в специализированные службы, и нередко первый визит к врачу вызван соматическими (табл. 31), а не психическими нарушениями.
а) Клиническая картина. Наблюдается выраженная потеря массы тела, обусловленная отказом от пищи, часто в сочетании с компульсивным перееданием, вызыванием рвоты, чрезмерными физическими нагрузками и/или использованием диуретиков и слабительных. Восприятие своего тела сильно искажено, поэтому, несмотря на истощение, пациенты чувствуют себя толстыми и боятся прибавки веса.
Это беспокойство очень выражено, а ложные убеждения порой могут по выраженности приближаться к бредовым. Часто одновременно наблюдаются и тревожность, и депрессивные симптомы. На спине, предплечьях и щеках могут появляться первичные волосы (лануго). Экстремальное голодание сопровождается широким спектром физиологических и патологических изменений в организме. Могут поражаться все системы органов, хотя наиболее серьезными являются проблемы с сердцем и костями (см. табл. 31).
б) Патогенез. Основная причина состояния неясна, но, вероятно, определенную роль играют личностные (высокая невротизация), генетические факторы (исследования у близнецов показывают наследуемость 0,3—0,5) и факторы окружающей среды, включающие во многих обществах социальное давление на женщин с принуждением к похуданию.
в) Диагностика. Диагностические критерии приведены в табл. 32. Дифференциальный диагноз включает другие причины потери веса, в том числе психические расстройства, такие как депрессия, и соматические заболевания, например воспалительные заболевания кишечника, мальабсорбция, гипопитуитаризм и рак. Важно помнить, что НА может быть сопутствующим состоянием при любом из этих заболеваний. Диагноз основан на выраженном страхе потолстеть, несмотря на худобу, и на отсутствии адекватного альтернативного объяснения потери веса.
г) Лечение. Цели лечения состоят в том, чтобы обеспечить физическое здоровье пациентов, помогая им набрать вес с помощью работы над убеждениями и поведением, которые поддерживают низкую массу тела. Лечение обычно проводится амбулаторно. Стационарное лечение необходимо лицам с риском смерти от соматических осложнений или суицида. Доказательная база для основанных на КПТ психологических методов лечения ограничена.
Семейная поведенческая терапия эффективна у подростков, но не у взрослых пациентов. Психотропные препараты не имеют доказанного эффекта при НА, но пациентам с ярко выраженным коморбидным депрессивным расстройством могут быть показаны антидепрессанты.
Увеличение веса лучше всего достигается при совместной работе. К принудительной госпитализации и кормлению (включая кормление через зонд) прибегают очень редко, когда пациенты подвергаются риску смерти, а другие меры оказались неэффективными. Это может привести к кратковременному увеличению массы тела, но редко изменяет долгосрочный прогноз.
д) Прогноз. Через пять лет наблюдения две трети пациентов с НА больше не соответствуют диагностическим критериям. Тем не менее долгосрочные наблюдательные исследования показывают, что у многих пациентов сохраняется относительно низкий индекс массы тела; это говорит о том, что симптомы исчезают не полностью. Приблизительно у 20% пациентов развивается хроническое трудноизлечимое расстройство.
Проспективные исследования показывают, что самым мощным неблагоприятным прогностическим фактором является минимальное снижение индекса массы тела в течение жизни: значение менее 11,5 повышает стандартизированный коэффициент смертности до 4—5.
К другим неблагоприятным прогностическим факторам относятся сопутствующая нервная булимия и атипичные демографические характеристики (очень раннее или относительно позднее начало заболевания, мужской пол). 40% смертей обусловлены самоубийствами, а остальные — осложнениями голодания.
