Депрессия - кратко с точки зрения внутренних болезней
К аффективным расстройствам относятся:
• монополярная депрессия: один или несколько эпизодов сниженного настроения и сопутствующих симптомов;
• биполярное расстройство: эпизоды повышенного настроения перемежаются с эпизодами депрессии;
• дистимия: хроническое умеренно депрессивное настроение без достаточной выраженности других симптомов, чтобы его можно было считать «клинически значимой» или «большой» депрессией.
Распространенность большого депрессивного расстройства в общей популяции составляет 5%, а среди амбулаторных пациентов с хроническими заболеваниями достигает 10—20%. Это значимая причина нетрудоспособности и самоубийств. При сопутствующем соматическом заболевании депрессия усугубляет нетрудоспособность, снижает степень соблюдения схемы лечения и реабилитации и может даже сократить продолжительность жизни.
а) Патогенез. Существует генетическая предрасположенность к депрессии, особенно с ранним началом. Генетическая предрасположенность опосредована большим количеством вариантов локусов, каждый из которых вносит небольшой вклад, а не мутациями в отдельных генах. Неблагоприятные ситуации и эмоциональная депривация в раннем возрасте также предрасполагают к депрессии. Часто, но не всегда депрессивные эпизоды провоцируются стрессовыми событиями, особенно теми, которые связаны с потерей или вынужденными изменениями, включая соматические заболевания.
Важные биологические факторы включают гипофункцию моноаминовых нейротрансмиттерных систем, в том числе 5-гидрокситриптамина и норадреналина (норэпинефрина), и нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, сопровождающиеся повышением уровня кортизола, который не подавляется дексаметазоном.
б) Диагностика. Симптомы перечислены в табл. 6. Депрессия может быть легкой, умеренной или тяжелой. Она также может быть рецидивирующей или хронической; осложнением соматического заболевания или причиной возникновения симптомов, которые не объясняются имеющимися у пациента соматическими заболеваниями (см. ниже), поэтому физическое обследование очень важно; всегда следует учитывать возможность сопутствующего заболевания, особенно в тех случаях, когда в анамнезе у пациента не было депрессии и явных психологических факторов.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные и инструментальные исследования обычно не требуются, если только нет клинических оснований подозревать соматическое заболевание, которое может проявляться снижением настроения, например синдром Кушинга или гипотиреоз.
г) Лечение. При депрессии используют как медикаментозные, так и психологические методы лечения. На практике выбор определяется предпочтениями пациента и доступностью метода лечения. Тяжелая депрессия, сопровождающаяся психотическими симптомами, обезвоживанием или риском самоубийства, может потребовать проведения электросудорожной терапии.
1. Медикаментозное лечение. Антидепрессанты эффективны при умеренной и тяжелой депрессии, вне зависимости от того, является ли она первичной или вторичной по отношению к соматическому заболеванию. Выбор препарата определяется предыдущим ответом на лечение, вероятными побочными эффектами, сопутствующими заболеваниями и потенциальными лекарственными взаимодействиями. Часто используемые антидепрессанты показаны в табл. 27.
Различные классы антидепрессантов имеют сходную эффективность: примерно три четверти пациентов отвечают на лечение. Для успешного лечения необходим прием адекватной дозы эффективного препарата в течение достаточного периода времени. У части пациентов может потребоваться замена антидепрессанта на препарат другого класса. Необходимо следить за состоянием пациента, и для снижения высокого риска рецидива после выздоровления лечение следует продолжать не менее 6—12 мес.
Затем дозу постепенно уменьшают в течение нескольких недель для предотвращения симптомов отмены. Рекомендации по лечению разработаны Национальным институтом передового опыта в области здравоохранения и медицинской помощи Великобритании и Шотландской межвузовской сетью по разработке клинических руководств.
- Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты препятствуют обратному захвату норадреналина и 5-гидрокситриптамина в синаптических щелях. Терапевтический эффект развивается в течение 1 —2 нед. В этот период возможны неприятные побочные эффекты, такие как седация, антихолинергические эффекты, ортостатическая гипотензия, снижение порога судорожной готовности и кардиотоксичность.
Передозировка трициклическими антидепрессантами может быть опасна, и их следует с осторожностью назначать у людей с сопутствующими заболеваниями сердца, глаукомой и заболеваниями предстательной железы.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина менее кардиотоксичны и обладают меньшим седативным и антихолинергическим эффектом, чем трициклические антидепрессанты, но могут вызывать удлинение интервала QTc, головную боль, тошноту, анорексию и сексуальную дисфункцию. Передозировка селективным ингибитором обратного захвата серотонина или их комбинация с препаратами, повышающими уровень серотонина, может вызвать серотониновый синдром.
Это редкая жизнеугрожающая опасная реакция, которая проявляется нервно-мышечной и вегетативной гиперактивностью, возбуждением, судорогами, гипертермией и даже делирием.
- Ингибиторы обратного захвата норадреналина. Ингибируют обратный захват норадреналина в синаптической щели, но имеют и дополнительные фармакологические эффекты. Венлафаксин и дулоксетин также действуют как ингибиторы обратного захвата серотонина; миртазапин дополнительно блокирует 5-НТ2а-, 5-НТ2с- и 5-НТ3-рецепторы. Ингибиторы обратного захвата норадреналина имеют сходную эффективность с перечисленными выше антидепрессантами, но обладают иным профилем побочных эффектов.
- Ингибиторы моноаминоксидазы. Ингибиторы моноаминоксидазы увеличивают уровень нейротрансмиттеров в синаптических щелях, подавляя метаболизм норадреналина и серотонина. В настоящее время они используются редко, поскольку могут вызывать потенциально опасные взаимодействия с некоторыми препаратами (амфетамины и некоторые анестетики) и продуктами питания, богатыми тирамином (сыр и красное вино), которые приводят к повышению уровня моноаминов в крови, что может спровоцировать жизнеугрожающий гипертонический криз.
2. Психотерапия. При легкой и умеренной депрессии эффективность КПТ и интерперсональной терапии сопоставима с лечением антидепрессантами. Однако при тяжелой депрессии медикаментозное лечение предпочтительно. Медикаментозное лечение и психотерапия могут применяться одновременно.
д) Прогноз. После первого депрессивного эпизода повторный развивается более чем в 50%, а после третьего и последующих — более чем в 90% случаев. Риск самоубийства на фоне депрессии в 10 раз выше, чем в общей популяции.
Видео причины самоубийств (суицидальности) в философии Альбера Камю
