Трематоды (сосальщики) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Эти листовидные гельминты паразитируют у людей и животных. Их сложные жизненные циклы могут включать одного или нескольких промежуточных хозяев, часто пресноводных моллюсков.
а) Шистосомоз. Шистосомоз является основной причиной заболеваемости в тропиках. Виды, чаще всего вызывающие заболевание у людей (Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum, S. haematobium), иногда называют бильгарцией или бильгарциевыми. Яйца шистосом были найдены в египетских мумиях.
Жизненный цикл показан на рис. 1, А. Яйца выделяются с мочой или фекалиями инфицированных людей, попадают в пресный водоем, где из них высвобождается мирацидий с ресничным покровом, который проникает в организм промежуточного хозяина (разновидность пресноводной улитки) и размножается.
Рисунок 1. Шистосома: А — жизненный цикл; В — сканирующая электронная микрофотография взрослых шистосом: более крупный самец обвивает более тонкую самку
Затем в воду высвобождается большое количество церкарий с раздвоенным хвостом, где они могут выживать в течение 2—3 дней. Церкарии могут проникать в организм человека через кожу или слизистую оболочку полости рта. Они превращаются в шистосомулы и линяют при прохождении через легкие, затем они переносятся кровотоком в печень и, таким образом, в воротную вену, где они созревают. Самец гельминта имеет длину до 20 мм, а более тонкая цилиндрическая самка, обычно сложенная самцом в продольном направлении, длиннее (рис. 1, В).
В течение 4-6 нед после заражения гельминты мигрируют в венулы, дренирующие органы малого таза, где самки откладывают яйца.
1. Патофизиология. Заболевание обычно связано с прохождением яиц через слизистую оболочку и гранулематозной реакцией на яйца, откладываемые в тканях. Яйца S. haematobium проходят, главным образом, через стенку мочевого пузыря, но также могут поражаться прямая кишка, семенные пузырьки, влагалище, шейка матки и маточные трубы. Яйца S. mansoni и S.japonicum проходят в основном через стенку нижних отделов кишечника или переносятся в печень.
Наиболее неблагоприятным, хотя и редким местом эктопического отложения яиц является ЦНС. Гранулемы состоят из макрофагов, эозинофилов, эпителиоидных и гигантских клеток вокруг яйца. Позже происходит фиброз и кальциноз яиц, что часто видно на рентгенограммах. Яйца S. haematobium могут покидать пузырное сплетение и переноситься непосредственно в легкие. Яйца S. mansoni и S. japonicum также могут достигать легких после развития портальной гипертензии и, как следствие, портосистемного коллатерального кровотока. Отложение яиц в сосудистой сети легких и ответная реакция организма могут привести к развитию легочной гипертензии.
2. Клиническая картина. У путешественников, особенно недавно ездивших в Африку, могут развиться аллергические реакции и эозинофилия; жители эндемичных по шистосомозу регионов чаще страдают хронической патологией мочевыводящих путей и портальной гипертензией.
На ранних стадиях инфекции может наблюдаться зуд продолжительностью 1—2 дня в месте проникновения церкария (зуд купальщика). После бессимптомного периода продолжительностью 3—5 нед острый шистосомоз (синдром Катаямы) может проявляться аллергическими реакциями, такими как крапивница и др., лихорадкой, мышечными болями, болями в животе, головными болями, кашлем и повышенным потоотделением. При осмотре могут обнаруживаться гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия и пневмония. Аллергические проявления могут быть тяжелыми при инфекциях, вызванных S. mansoni и S.japonicum, но редко встречаются при инвазии S. haematobium. Симптомы стихают через 1—2 нед.
Хронический шистосомоз связан с отложением яиц и развивается через несколько месяцев или лет после заражения. Симптомы и проявления зависят от интенсивности реакции организма на инфекцию и вида шистосомы (табл. 61).
- Schistosoma haematobium. Люди являются единственными естественными хозяевами S. haematobium, которая высокоэндемична в Египте и Восточной Африке и встречается по всей Африке и на Ближнем Востоке (рис. 2). Заражение возможно после краткого воздействия, например, плавания в пресноводных африканских озерах.
Рисунок 2. Географическое распространение шистосомоза
Безболезненная терминальная гематурия обычно является первым и наиболее распространенным симптомом. Затем возникает частое мочеиспускание из-за обструкции шейки мочевого пузыря. Позже возможны частые инфекции мочевыводящих путей, камни в мочевом пузыре или мочеточниках, гидронефроз и в конечном итоге почечная недостаточность со сморщенным и кальцинированным мочевым пузырем. Боль часто ощущается в подвздошной ямке или пояснице и иррадиирует в пах. В нескольких эндемичных районах наблюдается сильная эпидемиологическая взаимосвязь между инфекцией S. haematobium и плоскоклеточным раком мочевого пузыря. Поражение семенных пузырьков может привести к гематоспермии.
У женщин могут появиться шистосомные папилломы вульвы, а шистосомные высыпания на шейке матки могут быть ошибочно приняты за рак. При поражении кишечной стенки могут появляться кишечные симптомы. Эктопические гельминты вызывают поражение кожи или спинного мозга.
Тяжесть инфекции S. haematobium значительно варьирует, и большинство легких случаев протекают бессимптомно. Однако, в связи с тем что продолжительность жизни взрослых гельминтов составляет 20 лет и более, а поражения органов могут прогрессировать, таких пациентов всегда следует лечить.
- Schistosoma mansoni. S. mansoni является эндемичным заболеванием в Африке, на Ближнем Востоке, в Венесуэле, Бразилии и странах Карибского бассейна (см. рис. 2).
Характерные симптомы начинаются через 2 мес и более после заражения. Они могут быть незначительными (легкое недомогание) или включать боли в животе и частые дефекации с примесью крови и слизи. При тяжелых, запущенных формах заболевания может наблюдаться нарастающий дискомфорт от полипов прямой кишки. Ранняя гепатомегалия обратима, но портальная гипертензия может вызывать массивную спленомегалию, смертельную кровавую рвоту вследствие варикозного расширения вен пищевода и прогрессирующий асцит. Функция печени изначально сохранена, так как патофизиология поражения печени связана скорее с ее фиброзом, нежели циррозом.
S. mansoni и другие шистосомозы предрасполагают к носительству сальмонелл отчасти потому, что сальмонелла способна прикрепляться к шистосомам, кроме того, общие антигены на шистосомах могут вызывать иммунологическую толерантность к сальмонелле. - Schistosoma japonicum, S. mekongi и S. intercalatum. Помимо человека, взрослый гельминт S. japonicum заражает собаку, крысу, полевую мышь, водяного буйвола, быка, кошку, свинью, лошадь и овцу. Хотя другие представители рода Schistosoma могут инфицировать не только человека, животный резервуар, по-видимому, особенно важен только для передачи S. japonicum.
S. japonicum широко распространена в бассейнах рек Хуанхэ и Янцзы в Китае, где эта инфекция является важной проблемой для общественного здравоохранения. Она также распространена на Филиппинах, в Индонезии и Таиланде (см. рис. 2). Родственная шистосома S. mekongi встречается в Лаосе, Таиланде и Мьянме, а S. intercalatum — в Западной и Центральной Африке.
Патофизиология S. japonicum сходна с таковой у S. mansoni, но поскольку этот гельминт откладывает больше яиц, поражения часто бывают более обширными и распространенными. Клинические проявления напоминают признаки тяжелой инфекции S. mansoni с дополнительными неврологическими симптомами. Может быть поражена тонкая и толстая кишка, часто наблюдается фиброз печени с увеличением селезенки. Попадание яиц или гельминтов в ЦНС, особенно в головной или спинной мозг, вызывает симптомы примерно у 5% пациентов, чаще всего эпилепсию, слепоту, гемиплегию и параплегию.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Характерна выраженная эозинофилия. В качестве скрининговых методов целесообразно проводить серологические тесты (ELISA), но они остаются положительными и по завершении лечения.
При инфекции, вызванной S. haematobium, в анализе мочи с помощью тест-полосок выявляются эритроцитурия и альбуминурия. Яйца могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании центрифугированного осадка последней порции мочи (рис. 3). УЗИ позволяет оценить состояние мочевыводящих путей, возможно выявление утолщения стенок мочевого пузыря, гидронефроза и кальциноза мочевого пузыря. При цистоскопии выявляются «песчаные пятна», кровоточащая слизистая оболочка, а позднее — ее деформация.
Рисунок 3. Яйца Schistosoma haematobium в моче. Обратите внимание на концевой шип
При тяжелой инфекции, вызванной S. mansoni или S. japonicum, характерные яйца с боковым шипом обычно обнаруживаются в кале. При легкой или длительно протекающей инфекции возможно выполнение биопсии прямой кишки. Сигмоидоскопия может выявить воспаление или кровотечение. В биоптате необходимо исследовать наличие яиц.
4. Лечение. Целью терапии является уничтожение взрослых шистосом и прекращение отложения яиц. Празиквантел (20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 1 дня) является препаратом выбора при всех формах шистосомоза, кроме S. japonicum и S. mekongi, для которых рекомендуется доза 60 мг/кг (20 мг, три дозы). Препарат вызывает излечение от паразитов в 80% случаев и более чем на 90% уменьшает количество яиц у остальных пролеченных. Побочные эффекты редки, включают тошноту и боль в животе. Терапия празиквантелом на ранних стадиях инфекции устраняет гепатомегалию, утолщение стенки мочевого пузыря и гранулемы.
Может потребоваться операция по устранению остаточных поражений, таких как стриктура мочеточника, сморщенный фиброзированный мочевой пузырь и гранулематозные образования в головном или спинном мозге. Удаление папиллом прямой кишки с помощью диатермии или другими способами может обеспечить симптоматическое облегчение.
5. Профилактика. На сегодняшний день не существует единого средства борьбы с шистосомозом. Жизненный цикл прекращается, если пресная вода, содержащая хозяина-улитку, не загрязняется яйцами или фекалиями, содержащими яйца. Однако обеспечение уборными и безопасным водоснабжением остается серьезной проблемой в сельских районах тропиков. Кроме того, S. japonicum имеет так много хозяев, помимо людей, что уборные играют небольшую роль. Массовое лечение населения ежегодно помогает предотвратить заражение S. haematobium и S. mansoni, но до сих пор имело лишь небольшой успех для профилактики инвазии S. japonicum.
Воздействие на промежуточного хозяина — улитку проблематично и само по себе не было успешным. В целях индивидуальной защиты следует избегать контакта с зараженной водой.
б) Печеночные сосальщики. Печеночные сосальщики поражают не менее 20 млн человек в мире и остаются важной проблемой для общественного здравоохранения в эндемичных районах. Инвазия сосальщиков сопровождается болями в животе, гепатомегалией и рецидивирующим холангитом. Clonorchis sinensis и Opisthorchis felineus являются основными причинами развития рака желчных протоков. Три основных печеночных сосальщика имеют сходные жизненные циклы и патофизиологию, что представлено в табл. 62.
К другим сосальщикам, имеющим значение для клинической медицины, относятся легочные и кишечные сосальщики (см. табл. 58).
Видео фармакологические, побочные эффекты препаратов от гельминтов (антигельминтных препаратов)
