Грибковые инфекции, или микозы, классифицируются на поверхностные, подкожные и системные (глубокие) в зависимости от степени инвазии ткани. Они могут быть вызваны нитевидными грибами (плесенью), дрожжевыми грибами или грибами, которые могут приобретать ту или иную форму в зависимости от условий окружающей среды (диморфные грибы) (рис. 1).

а) Поверхностные микозы. Поверхностные кожные грибковые инфекции, вызванные дерматофитами, описаны в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

1. Кандидоз (молочница). Поверхностный кандидоз вызывается Candida spp., главным образом С. albicans. Проявления включают кандидоз ротоглотки и влагалища (молочница), опрелости и хроническую паронихию. Поверхностный кандидоз часто развивается после терапии антибиотиками. Опрелости характеризуются воспалением в складках кожи с окружающими «сателлитными» высыпаниями. Хроническая паронихия связана с частым пребыванием кистей рук в воде.

Поверхностный кандидоз лечат преимущественно азолами в виде мазей, а пероральные азолы применяют при рефрактерной или рецидивирующей болезни. Тяжелый кандидоз ротоглотки и пищевода является следствием истощения/ дисфункции CD4+-Т-лимфоцитов, например, при ВИЧ-инфекции. Рецидивирующий кандидоз влагалища или полового члена может быть проявлением сахарного диабета. В редких случаях мутации в гене-регуляторе аутоиммунных процессов (AIRE) или в переносчике сигнала и активаторе транскрипции 1 (STAT 1) вызывают синдром хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек.

Он характеризуется кандидозным поражением кожи, слизистой оболочки и ногтей с гиперкератозом ногтей и эритематозной околоногтевой кожей. Пациенты имеют дефекты клеточного иммунитета против Candida, и у них могут быть полиэндокринопатия и аутоиммунные проявления.

б) Подкожные микозы:

1. Хромобластомикоз. Хромобластомикоз — это преимущественно тропическое или субтропическое заболевание, вызываемое феоидными (темными пигментированными) грибами, обитающими в окружающей среде, чаще всего Fonsecaea pedrosoi. Другими возбудителями являются F. compacta, Cladophialophora carrionii и Phialophora verrucosa. Заболевание представляет собой кожный/подкожный микоз вследствие травматической инокуляции.

Обычно пораженные области включают стопу, лодыжку и нижнюю часть голени. Высыпания могут появиться через несколько месяцев после первоначальной травмы, а за медицинской помощью больные часто обращаются через несколько лет. Первоначально происходит образование папулы. В дальнейшем папулы развиваются и сливаются, образуя бляшки неправильной формы. Узелки могут иметь характерный вид цветной капусты.

Диагноз ставится на основании гистопатологического исследования материала из места инфицирования, при котором видны темные округлые толстостенные склеротические тельца с перегородками, расположенными под прямым углом друг к другу. Возбудителя подтверждают с помощью культивирования. Лечение включает назначение противогрибковых препаратов, криохирургию и хирургическое иссечение (по отдельности или все методы в комбинации), но оптимальная терапия неизвестна.

Итраконазол и тербинафин являются наиболее эффективными противогрибковыми средствами. Тем не менее позаконазол также использовался с хорошим результатом.

2. Мицетома (эумицетома и актиномицетома). Мицетома — хроническая гнойная инфекция глубоких мягких тканей и костей, чаще всего конечностей, а также брюшной и грудной стенки или головы. Она вызывается нитчатыми грибами Eutnyces (эумицетома — 40%) или аэробными грибами Actinomycetes (актиномицетома — 60%). Среди грибов, вызывающих эумицетомы, наиболее распространенными являются Madurella mycetomatis, М. grisea, Leptosphaeria senegalensis и Scedosporium apiospermunv, этиологическими факторами актиномицетомы являются Nocardia, Streptomyces и Actinomadura spp.

Обе группы образуют характерно окрашенные «зерна» (микроколонии), цвет которых зависит от микроорганизма (черные зерна — эумицетома, красные и желтые зерна — актиномицетома, белые зерна — любой из возбудителей). Заболевание встречается в основном в тропиках и субтропиках.

- Клиническая картина. Инфицирование происходит путем инокуляции (например, при уколе шипом растения) и чаще всего поражает стопу («мадурская стопа»). Мицетома начинается как безболезненная опухоль в месте внедрения гриба, которая становится хронической и прогрессирующей, неуклонно растет в мягких тканях, в конечном итоге прорастая в кости. Под эпидермисом образуются узлы, они разрываются, обнажая синусы, через которые могут выделяться зерна. Синусы заживают, образуя рубцы, а в других местах появляются новые синусы.

Глубокая инвазия в ткани и поражение костей происходят менее быстро и обширно при эумицетоме, чем при актиномицетоме. Боли незначительны, и обычно нет ни лихорадки, ни лимфаденопатии, но нарастает нетрудоспособность.

- Лабораторные и инструментальные исследования. Диагностика мицетомы включает выявление зерен в гное и/или гистопатологическое исследование ткани. Микробиологическое исследование необходимо для идентификации видов и определения чувствительности. Серологических тестов нет.

- Лечение. Эумицетому обычно лечат комбинацией хирургического вмешательства и противогрибковой терапии. При возможности рекомендуется определение чувствительности к противогрибковым препаратам, хотя клинический результат необязательно соответствует результатам теста in vitro. Чаще всего используются итраконазол и кетоконазол (оба в дозе 200—400 мг/сут). Также сообщалось об успешной монотерапии тербинафином, а в рефрактерных случаях были эффективны вориконазол или позаконазол. АмВ обычно не давал эффекта. Терапию продолжают 6—12 мес и более. В крайних случаях может потребоваться ампутация.

Актиномицетому лечат длительно с помощью комбинаций антибиотиков, чаще всего стрептомицина и дапсона. При непереносимости или рефрактерном заболевании дапсон заменяют ко-тримоксазолом. Также описана успешная терапия ко-тримоксазолом в комбинации с амикацином, а в тяжелых случаях и для предотвращения рецидивов добавляют рифампицин.

3. Феогифомикоз. Феогифомикозы представляют собой гетерогенную группу грибковых заболеваний, вызываемых большим количеством (более 70) пигментированных грибов. При феогифомикозе тканевая форма гриба — преимущественно мицелиальная (нитевидная), в отличие от эумицетомы (зерна) или хромобластомикоза (склеротическое тельце). Заболевание может быть поверхностным, подкожным или глубоким. Наиболее тяжелой формой является церебральный феогифомикоз, который сопровождается образованием накапливающего контраст объемного кольцевидного очага в головном мозге.

Оптимальная терапия для данного заболевания не определена, но обычно включает нейрохирургическое вмешательство и противогрибковую терапию (обычно триазолы). Возбудителями являются Cladophialophora bandana, Fonsecaeaspp. и Rhinocladiella mackenziei, последняя встречается преимущественно на Ближнем Востоке и часто приводит к летальному исходу.

в) Системные микозы:

1. Аспергиллез. Аспергиллез является оппортунистическим системным микозом, который поражает преимущественно дыхательные пути.

2. Кандидоз. Системный кандидоз — это оппортунистический микоз, вызванный Candida spp. Наиболее частым возбудителем является С. albicans. Другие микроорганизмы включают С. dubliniensis, С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis и С. tropicalis. Идентификация видов Candida часто позволяет определить чувствительность к флуконазолу: С. krusei универсально резистентна, многие изоляты С. glabrata имеют сниженную чувствительность или резистентны, а другие виды в основном чувствительны. Кандидоз, как правило, является эндогенным заболеванием в результате колонизации ротоглотки, мочеполовой системы или кожи, хотя возможно и внутрибольничное распространение.

С. auris — новый вид, который имеет особую склонность к внутрибольничной передаче.

Синдромы системного кандидоза:

1) Острый диссеминированный кандидоз. Обычно он манифестирует как кандидемия (выделение Candida spp. из крови). Основным предрасполагающим фактором является установленный центральный венозный катетер. Другие значимые факторы риска включают недавно перенесенную операцию на органах брюшной полости, полное парентеральное питание, недавно проводимую про-тивомикробную терапию и локальную кандидозную колонизацию. До 40% случаев характеризуются поражением глаз с типичными экссудатами типа ватных комочков на сетчатке. Поскольку данное состояние угрожает зрению, пациентам с кандидемией необходимо выполнить полное офтальмоскопическое исследование.

Возможны высыпания на коже (болезненные розовые/красные узелки). Хотя в основном это заболевание чаще встречается у пациентов в отделениях интенсивной терапии и после хирургических вмешательств, острый диссеминированный кандидоз и/или кандидозный эндофтальмит иногда наблюдается у потребителей инъекционных наркотиков из-за кандидозной контаминации лимонной кислоты или лимонного сока, используемых для растворения героина.

2) Хронический диссеминированный кандидоз (гепатоспленальный кандидоз). Постоянная лихорадка у пациента с нейтропенией, несмотря на антибактериальную терапию и восстановление количества нейтрофилов, сопровождающаяся появлением болей в животе, повышением активности щелочной фосфатазы и множественными очагами в органах брюшной полости (например, печени, селезенке и/или почках) при рентгенологическом исследовании, указывает на возможное развитие гепатоспленального кандидоза. Он представляет собой форму синдрома иммунного восстановления у пациентов после нейтропении и обычно продолжается несколько месяцев, несмотря на адекватную терапию.

3) Другие проявления. Описаны развитие кандидоза мочевыводящих путей, остеомиелита, септического артрита, перитонита, менингита и эндокардита, которые обычно являются последствиями острого диссеминированного заболевания. Диагностика и лечение этих состояний требуют консультации специалиста-миколога.

- Лечение. Никогда нельзя игнорировать положительный результат посева крови на Candida spp. Острый диссеминированный кандидоз лечат противогрибковыми средствами, удаляют все центральные венозные катетеры (независимо от того, являются ли они доказанным источником инфицирования или нет) и другие инвазивные медицинские изделия. Кандидемию следует сначала лечить эхиноканди-ном с последующей коррекцией терапии (обычно с переводом на в/в или пероральный флуконазол) с оценкой клинического эффекта, идентификацией вида и получением результатов определения чувствительности.

Лечение должно продолжаться не менее 14 дней. Альтернативные методы лечения включают вориконазол и препараты АмВ.

Хронический диссеминированный кандидоз требует длительного лечения флуконазолом или другими препаратами в течение нескольких месяцев, нюансы терапии зависят от вида и клинического эффекта. Продолжительность заболевания можно сократить с помощью адъювантной терапии системными глюкокортикоидами.

в) Криптококкоз. Криптококкоз представляет собой системный микоз, вызываемый двумя видами дрожжевых грибов — Cr. neoformans и Cr. gattii. Cr. neoformans распространен повсеместно и является преимущественно оппортунистическим патогеном, чаще всего связанным с ВИЧ-инфекцией. Cr. gattii — основной возбудитель с широким распространением, которое включает Австралию, Африку, Канаду (остров Ванкувер) и северо-западную часть США.

Криптококкоз возникает при вдыхании дрожжевых грибов. Они могут попадать в любой орган, чаще всего в ЦНС и кожу. Заболевание, вызванное Cr. neoformans, наиболее тяжело протекает у людей с ослабленным иммунитетом. И наоборот, Cr. gattii вызывает тяжелые формы у иммунокомпетентных пациентов. Диссеминированный криптококкоз (сепсис с криптококками в кровотоке и отсевом в разные органы) преимущественно встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом. Проявления криптококкоза в ЦНС включают менингит и криптококкому (рис. 2), последняя чаще встречается при заболевании, вызванном Cr. gattii.

Проявления легочного криптококкоза могут варьировать от тяжелой пневмонии (у пациентов с ослабленным иммунитетом) до бессимптомного течения заболевания с единичными или множественными узлами в легких, иногда с образованием полостей (у пациентов с менее выраженной иммуносупрессией). Криптококковые узелки могут быть похожими на проявления других заболеваний легких, таких как ТБ или злокачественные новообразования. Для диагностики требуется гистопатологическое и/или микробиологическое исследование.

Лечение тяжелого криптококкоза такое же, как и при криптококковом менингите, первоначально с помощью липосомального АмВ. Незначительное поражение легких обычно лечат флуконазолом, хотя для бессимптомных узелков вполне может быть достаточно резекции очагов.

г) Фузариоз. Грибы рода Fusarium вызывают диссеминированное заболевание у пациентов с длительной нейтропенией. Фузариоз характеризуется наличием антибиотикорезистентной лихорадки и признаков диссеминации (кожные узелки, эндофтальмит, септический артрит, поражение легких) (рис. 3). В отличие от Aspergillus spp., Fusarium spp. часто можно выделить при посеве крови. Лечение осложнено из-за резистентности к противогрибковым препаратам, обычно назначают вориконазол, позаконазол или липосомальный АмВ.

д) Мукоромикоз. Мукоромикоз — это тяжелый, но редкий оппортунистический системный микоз, вызванный рядом плесневых грибков, чаще всего Lichtheimia spp. (ранее Absidia spp.), Rhizomucor spp., Mucor spp. и Rhizopus spp. Заболевание имеет риноцеребральную/черепно-лицевую, легочную, кожную и системную формы. Все они характеризуются быстрым развитием тяжелого некроза тканей, который без лечения почти всегда заканчивается летальным исходом. Наиболее частыми предрасполагающими факторами являются глубокая иммуносупрессия вследствие нейтропении и/или трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, неконтролируемый сахарный диабет, железохелатирующая терапия дефероксамином и тяжелые ожоги.

Окончательный диагноз ставится на основании микробиологического исследования, но требуется гистопатологическое подтверждение, так как грибы могут контаминировать окружающую среду. Лечение требует сочетания противогрибковой терапии и хирургического вмешательства, по возможности с коррекцией предрасполагающих факторов. Наиболее часто применяется АмВ в высоких дозах. Позаконазол активен против многих видов мукоровой плесени in vitro и может использоваться в качестве препарата второй линии или внутрь в качестве ступенчатой терапии.

е) Инфекция, вызванная Talaromyces marneffei (ранее Penicillium marneffei). Т. marneffei является термически диморфным микроорганизмом (нитевидным в условиях окружающей среды и дрожжевидным при температуре тела), вызывающим заболевание в Юго-Восточной Азии, главным образом, в связи с ВИЧ-инфекцией (хотя заболевать могут и иммунокомпетентные пациенты). Заражение обычно происходит при вдыхании спор из окружающей среды с развитием первичной инфекции в легких, за которой следует гематогенное распространение. Характерной особенностью является генерализованная папулезная сыпь, которая прогрессирует до распространенного некроза и изъязвления. Высыпания на коже могут напоминать контагиозный моллюск.

Диагноз ставится на основании гистопатологического и/или микробиологического исследования секрета дыхательных путей, крови и любого инфицированного клинического материала (например, кожных высыпаний, костного мозга, биопсии). Лечение включает АмВ, после которого назначают итраконазол (при тяжелой инфекции) или только итраконазол.

ж) Гистоплазмоз. Гистоплазмоз является первичным системным микозом, вызываемым диморфным грибом Histoplasma capsulatum. Н. capsulatum var. capsulatum эндемичен для восточно-центральной части США (особенно в долинах рек Миссисипи и Огайо), в некоторых частях Канады, Латинской Америки, Карибского бассейна, Восточной и Юго-Восточной Азии, и Африки. Отмечаются спорадические случаи в Австралии и Индии и очень редко в Европе. Н. capsulatum var. duboisii встречается в Западной Африке и на Мадагаскаре.

Основным резервуаром Н. capsulatum является почва, обогащенная пометом птиц и летучих мышей, в которой гриб остается жизнеспособным в течение многих лет. Инфицирование происходит при вдыхании зараженной пыли. Естественные инфекции обнаруживаются у летучих мышей, которые являются вторичным резервуаром инфекции. Гистоплазмоз представляет особую опасность для исследователей пещер и работников птицеферм, осуществляющих уборку птичников (в том числе курятников).

1. Патофизиология. После ингаляции в виде конидий или фрагментов гифов гриб переходит в дрожжевую фазу во время инфекции. Конидии или дрожжи фагоцитируются альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, и это может сопровождаться гематогенной диссеминацией в любой орган. Последующая реакция Т-лимфоцитов позволяет контролировать инфекцию, что приводит к латентному состоянию у большинства инфицированных людей.

2. Клиническая картина. Тяжесть заболевания зависит от количества попавших в организм спор и иммунного статуса пациента. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. Чаще всего развиваются легочные симптомы с лихорадкой, непродуктивным кашлем и гриппоподобным состоянием. Часто наблюдаются узловатая эритема, миалгия и боль в суставах, а рентгенография органов грудной клетки может выявить пневмонит с лимфаденопатией ворот легких и средостения.

У пациентов с уже имеющимся заболеванием легких (ХОБЛ или эмфиземой) может развиться хронический легочный гистоплазмоз. Основными признаками этого заболевания, которое легко можно принять за ТБ, являются лихорадка, кашель, одышка, потеря массы тела и ночная потливость. Рентгенологические изменения включают фиброз, узелки, образование полостей и лимфаденопатию ворот легких и средостения.

Заболевание, вызванное Н. capsulatum var. duboisii, чаще проявляется папулонодулярными и язвенными очагами поражения кожи, подкожной клетчатки и костей (иногда его называют «африканский гистоплазмоз»). Часто встречаются множественные очаги в ребрах, и могут поражаться кости конечностей. Поражение легких развивается относительно редко. Рентгенологическое исследование может выявить округлые очаги разрушения костной ткани, иногда сопровождающиеся образованием абсцесса. Другие варианты болезни включают висцеральную форму с инвазией печени и селезенки и диссеминированное заболевание.

Острый диссеминированный гистоплазмоз наблюдается при иммунодефиците, включая ВИЧ-инфекцию. Симптомы включают лихорадку, панцитопению, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию и часто папулезную сыпь на коже. Хроническое диссеминированное заболевание сопровождается лихорадкой, анорексией и потерей массы тела. Возможны высыпания на коже и слизистых оболочках, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и менингит. Emergomyces africanus (ранее Emmonsia spp.) — это диморфный гриб, недавно описанный в Южной Африке, который вызывает диссеминированное заболевание, напоминающее гистоплазмоз, в основном связанное с ВИЧ-инфекцией. Гистопатологически дрожжевые формы похожи на гистоплазмоз, и их можно различить только с помощью ПЦР.

3. Лабораторные и инструментальные исследования. Гистоплазмоз следует подозревать у людей в эндемичных областях при каждой недиагностированной инфекции с легочными симптомами, увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией и характерным поражением кожи и костной ткани. При длительном течении заболевания рентгенологическое исследование может выявить кальцинированные очаги в легких, селезенке или других органах. В острой фазе заболевания на рентгенограмме органов грудной клетки видны единичные или множественные нерезкие легочные тени с увеличенными трахеобронхиальными узлами.

Лабораторная диагностика проводится путем прямого исследования (гистопатологическое исследование или обнаружение антигена), посева и серологии; хотя обнаружение антигена является наиболее эффективным методом, он применяется не повсеместно. Серологические исследования включают реакцию связывания комплемента или иммунодиффузию; интерпретация методов сложна и требует специальных навыков. Антиген гистоплазмы может быть обнаружен в крови или моче. Микробиологическое исследование позволяет поставить окончательный диагноз, но требует много времени (до 12 нед). Гистопатологическое исследование может выявить характерные внутриклеточные дрожжи. Диагностика подкожной или костной инфекции проводится преимущественно с помощью гистопатологического и/или микробиологического исследования.

4. Лечение. Незначительное поражение легких не требует лечения. Однако при длительном течении можно назначить итраконазол. Более тяжелое поражение легких лечат АмВ в течение 2 нед, а затем итраконазолом в течение 12 нед с добавлением метилпреднизолона в течение первых 2 нед при гипоксии или ОРДС. Хронический легочный гистоплазмоз лечат пероральным раствором итраконазола в течение 12—24 мес, а диссеминированный гистоплазмоз — препаратом АмВ, а затем итраконазолом. Липидные формы АмВ предпочтительны, но они не всегда имеются в наличии. При подкожной и костной инфекции ремиссия и рецидив наблюдаются чаще, чем излечение. При единичном костном очаге может потребоваться только местное хирургическое лечение.

з) Кокцидиоидомикоз. Это первичный системный микоз, вызываемый диморфными грибами Coccidioides immitis и С. posadasii, который встречается в юго-западной части США, а также в Центральной и Южной Америке. Заражение происходит при вдыхании конидий (артроспор). В 60% случаев заболевание протекает бессимптомно, но у остальных поражаются легкие, лимфатические узлы и кожа. В редких случаях (примерно 0,5%) он может гематогенно распространяться в кости, надпочечники, мозговые оболочки и другие органы, особенно у лиц с иммунодефицитом.

Легочный кокцидиоидомикоз имеет две формы: первичную и прогрессирующую. При симптомном, первичном кокцидиоидомикозе наблюдаются кашель, лихорадка, боль в грудной клетке, одышка и, как правило, артрит и сыпь (мультиформная эритема). Прогрессирующее заболевание проявляется общими симптомами (лихорадкой, потерей массы тела, анорексией) и проявлениями долевой пневмонии, что может напоминать ТБ.

Кокцидиоидный менингит (который может сопровождаться наличием эозинофилов в СМЖ) является наиболее тяжелым вариантом заболевания, без лечения он приводит к летальному исходу и требует пожизненной супрессивной терапии противогрибковыми азолами.

- Лабораторные и инструментальные исследования и лечение. Диагноз ставится на основании непосредственного гистопатологического обнаружения гриба в образцах, микробиологического исследования инфицированной ткани или жидкости или обнаружения антител. IgM можно выявить через 1—3 нед заболевания с помощью реакции преципитации. IgG появляются позже и обнаруживаются с помощью реакции связывания комплемента. Изменение титра IgG может использоваться для контроля за течением заболевания.

Лечение зависит от конкретных проявлений и варьирует от регулярного повторного клинического обследования без противогрибковой терапии (при легком, бессимптомном поражении полости рта или единичном узле) до высокодозного лечения противогрибковыми азолами, которое может продолжаться неопределенно долго (например, при менингите). АмВ используется при диффузной пневмонии, распространенном характере заболевания и вводится интратекально при менингите. Позаконазол успешно применяется при рефрактерном течении заболевания.

и) Паракокцидиоидомикоз. Это первичный системный микоз, вызванный вдыханием диморфного гриба Paracoccidioides brasiliensis, ареал которого ограничен Южной Америкой. Заболевание поражает легкие, слизистые оболочки (болезненное деструктивное изъязвление в 50% случаев), кожу, лимфатические узлы и надпочечники (надпочечниковая недостаточность). Диагностика проводится с помощью микроскопии и микробиологического исследования очагов поражения, а также обнаружения антител. Раствор итраконазола для перорального применения (200 мг/сут) продемонстрировал 98% эффективность и в настоящее время является препаратом выбора (средняя продолжительность лечения — 6 мес).

Альтернативой являются кетоконазол, флуконазол, вориконазол и 2—3-годичные курсы сульфаниламидов. АмВ используется при тяжелом или рефрактерном течении заболевании, после чего назначают азолы или сульфаниламиды.

к) Бластомикоз. Blastomyces dermatitidis — это диморфный гриб, эндемичный для ограниченных районов Северной Америки (в основном у проживающих в бассейне рек Миссисипи и Огайо). Очень редко сообщается о случаях заболевания в Африке. Заболевание обычно протекает как хроническая пневмония, сходная с ТБ легких. Также могут поражаться кости, кожа и мочеполовые пути. Диагностика заключается в микробиологическом исследовании для выявления возбудителя или его характерной дрожжевой формы в клиническом образце. Специфические антитела обнаруживаются редко. Лечение проводят АмВ (тяжелые формы) или итраконазолом.

- Также рекомендуем "Осмотр пациента при подозрении на ВИЧ-инфекцию - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.11.2023