Цестоды (ленточные черви) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Цестоды — это ленточные черви, заселяющие кишечный тракт. Они не имеют пищеварительной системы и поглощают питательные вещества через внешнюю оболочку. На их переднем конце (сколекс) находятся присоски для прикрепления к организму хозяина. От сколекса отходит ряд прогрессивно развивающихся сегментов (проглоттиды), которые могут продолжать активно двигаться даже при отрыве. Между сегментами происходит перекрестное оплодотворение.
Яйца, в больших количествах находящиеся в зрелых проглоттидах, остаются жизнеспособными в течение нескольких недель, и в этот период они могут быть проглочены промежуточным хозяином. Личинки, высвободившиеся из проглоченных яиц, попадают в ткани промежуточного хозяина, образуя личиночные цистицерки.
Ленточные черви вызывают две различные формы заболевания: кишечную инфекцию или системный цистицеркоз (рис. 1). Taenia saginata (бычий цепень), Taenia asiatica и Diphyllobothrium latum (широкий лентец) вызывают у людей только кишечную инфекцию после употребления в пищу мяса промежуточных хозяев. Taenia solium вызывает кишечную инфекцию при употреблении в пищу мяса промежуточного хозяина, содержащего цистицерки, и цистицеркоз (системная инфекция, вызванная миграцией личинок) при проглатывании яиц.
Рисунок 1. Цистицеркоз. Жизненный цикл Taenia solium
Echinococcus granulosus (собачий солитер) не вызывает кишечной инфекции у человека, но является причиной гидатидного эхинококкоза (аналогичен цистицеркозу) после проглатывания яйцеклетки и последующей миграции личинок.
а) Кишечный цепень. Люди заражаются цепнем при употреблении недостаточно термически обработанной говядины, зараженной личиночной стадией Т. saginata, недостаточно термически обработанной свинины, содержащей личиночную стадию Т. solium или Т. asiatica, и недостаточно термически обработанной пресноводной рыбы, содержащей личинки D. latum. Обычно в кишечнике обитает только один взрослый ленточный червь, но описаны случаи с 10 взрослыми особями. Яйца всех трех гельминтов рода Taenia микроскопически неотличимы.
Тем не менее исследование сколекса и проглоттид может дифференцировать их: Т. solium имеет хоботок, два ряда крючков на сколексе и отделяет несколько проглоттид (3—5), скрепленных вместе, с более низкими степенями ветвления матки (приблизительно 10); Т. saginata имеет только четыре присоски на сколексе и отделяет единичные проглоттиды со значительным разветвлением матки (до 30); Т. asiatica имеет хоботок без крючков на сколексе, и этот вид трудно отличить от Т. saginata, за исключением того, что маточных ветвей меньше (16—21).
1. Taenia solium. Т. solium, свиной цепень, распространен в Центральной Европе, Южной Африке, Южной Америке и некоторых частях Азии. По размеру он не такой большой, как Т. saginata. Взрослый гельминт обнаруживается только у людей после употребления в пищу свинины, содержащей цистицерки. Кишечную инфекцию лечат празиквантелом (5—10 мг/кг) или никлозамидом (2 г), оба в виде однократной дозы, либо нитазоксанидом (500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней). Затем назначают мягкое слабительное средство (через 1—2 ч) для предотвращения ретроградной кишечной аутоинфекции.
Тщательное приготовление свинины также предотвращает развитие кишечной инфекции. При уходе за пациентом, зараженным взрослым гельминтом, следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать проглатывания яиц или сегментов.
2. Taenia saginata. Инфекция, вызванная Т. saginata, встречается во всех частях света. Взрослый гельминт может иметь длину несколько метров и вызывать незначительные кишечные расстройства у людей или вообще не вызывать симптомов, но обнаружение сегментов в кале или на нижнем белье может беспокоить пациента. В кале также могут быть видны яйца. Празиквантел является препаратом выбора, никлозамид или нитазоксанид — альтернативой. Профилактика основана на внимательном осмотре мяса и хорошей термической обработке говядины. Taenia asiatica
Т. asiatica — недавно выделенный вид Taenia, ареал которого ограничен Азией. Человек заражается, поедая сырое мясо или внутренности свиней. Клинические проявления и лечение такие же, как и при инфицировании Т. saginata.
б) Цистицеркоз. Человек заражается цистицеркозом при проглатывании яиц Т. solium, через грязные руки или при употреблении зараженной пищи (рис. 1). Личинки высвобождаются из яиц в желудке, проникают через слизистую оболочку кишечника и переносятся в различные части тела, где они развиваются и образуют цистицерки (цисты размером 0,5—1,0 см), которые содержат головку молодого червя. Дальше они не растут и не мигрируют. Распространенные места локализации — подкожная клетчатка, скелетные мышцы и головной мозг (рис. 2).
Рисунок 2. Нейроцистицеркоз. Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция головного мозга, на которой видны многочисленные очаги нейроцистицеркоза (большими стрелками указаны самые крупные очаги)
1. Клиническая картина. Поверхностные кисты могут пальпироваться под кожей или слизистой оболочкой как гороховидные или яйцевидные тельца, но вызывают мало симптомов или остаются бессимптомными и в конечном итоге погибают и кальцинируются.
Тяжелое поражение головного мозга, особенно у детей, может вызывать клинические проявления энцефалита. Однако чаще мозговые симптомы не появляются, пока личинки не умирают через 5—20 лет. Эпилепсия, а также впервые возникшие фокальные приступы, изменения личности, шатающаяся походка и признаки гидроцефалии являются наиболее частыми проявлениями заболевания.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Кальцинированные кисты в мышцах распознаются рентгенологически. Тем не менее в головном мозге кальциноз менее выражен, а личинки только в редких случаях видны при обычном рентгенологическом исследовании, обычно их можно обнаружить с помощью КТ или магнитно-резонансной томографии. Эпилептические судороги, возникшие в зрелом возрасте, указывают на вероятность цистицеркоза, если пациент проживал в эндемичном районе или посещал эндемичную область. Следует пропальпировать подкожную клетчатку и иссечь любые узелки для проведения гистологического исследования.
Рентгенологическое исследование скелетных мыщц также может дать ценную информацию. В качестве серодиагностики возможно выполнение анализа крови на антитела.
3. Лечение и профилактика. Албендазол (15 мг/кг в сутки в течение минимум 8 дней) теперь стал препаратом выбора при паренхиматозном нейроцистицеркозе. Празиквантел (50 мг/кг в 3 приема в сутки в течение 10 дней) является еще одним вариантом лечения. Преднизолон (10 мг 3 раза в сутки) также назначается в течение 14 дней с началом терапии за сутки до приема албендазола или празиквантела. Кроме того, прием противоэпилептических препаратов следует продолжать до тех пор, пока симптомы поражения головного мозга не прекратятся.
При гидроцефалии показано хирургическое вмешательство. Исследования, проведенные в Индии и Перу, показали, что большинство мелких одиночных церебральных цист рассасываются без лечения.
в) Echinococcus granulosus (Taenia echinococcus) и гидатидный эхинококкоз. Собаки являются основными хозяевами крошечного ленточного червя Е. granulosus. Стадия личинки (гидатидная киста) обычно проходит в организме овец, крупного рогатого скота, верблюдов и других животных, зараженных на загрязненных пастбищах или через воду. При контакте с собакой и питье загрязненной воды люди могут проглатывать яйца (рис. 3). Эмбрион высвобождается из яйцеклетки в тонкой кишке и проникает в кровоток, попадая в печень. Образовавшаяся в результате киста растет очень медленно, иногда неравномерно.
Рисунок 3. Гидатидный эхинококкоз: А — жизненный цикл Echinococcus granulosus, В — дочерние кисты, удаленные при операции; С — внутри дочерних кист находятся протосколексы
Она состоит из обволакивающего фиброзного перициста, пластинчатой гиалиновой мембраны (эктоцисты) и внутренних зародышевых слоев (эндоцисты), которые образуют дочерние кисты, или герминативной кистозной кормовой капсулы, в которой развиваются личинки (протосколексы). Со временем некоторые кисты кальцинируются и становятся нежизнеспособными. Заболевание распространено на Ближнем Востоке, в Северной и Восточной Африке, Австралии и Аргентине. Очаги инфекции сохраняются в Великобритании в сельских районах Уэльса и Шотландии. Е. multilocularis, у которого имеется цикл между лисами и полевками, вызывает похожую, но более серьезную инфекцию (альвеококкоз), которая поражает печень, как рак.
1. Клиническая картина. Гидатидная киста появляется обычно в детском возрасте и после многолетнего роста может вызывать симптомы сдавления. Они различаются в зависимости от локализации кисты. Почти у 75% пациентов с гидатидным эхинококкозом поражена правая доля печени, которая содержит одну кисту. У других пациентов киста может локализоваться в легких, костях, головном мозге или в других местах.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз зависит от клинических, рентгенологических и ультразвуковых данных у пациента, который имеет тесный контакт с собаками в эндемичной области. Методы фиксации комплемента и ELISA дают положительный тест у 70—90% пациентов.
3. Лечение и профилактика. Гидатидные кисты должны быть по возможности удалены. Особое внимание уделяется предотвращению утечки жидкости из кисты, а полости стерилизуются 0,5% серебра нитратом или 2,7% натрия хлоридом. Также следует назначить албендазол (400 мг 2 раза в сутки в течение 3 мес), который часто комбинируют с методикой PAIR (чрескожная пункция, аспирация, инъекция сколицидного средства и повторная аспирация). Празиквантел (20 мг/ кг 2 раза в сутки в течение 14 дней) также убивает протосколексы в периоперационном периоде.
Профилактика затруднена, если имеется тесный контакт с собаками. Личная гигиена, надлежащая утилизация туш, осмотр мяса и дегельминтизация собак снижают распространенность заболевания.
г) Другие ленточные черви. Взрослые или личиночные стадии других цестод также могут инфицировать людей. Спарганоз — это заболевание, при котором в организме человека развивается незрелый червь, обычно подкожно, в результате поедания или контакта с кожей вторичного или третичного промежуточного хозяина (лягушки и змеи).
Видео фармакологические, побочные эффекты препаратов от гельминтов (антигельминтных препаратов)
